智能控压的输尿管软镜吸引取石术治疗肾结石的临床研究

彭光华　杜传策　钟久庆

[摘要]目的 探讨有无负压吸引输尿管软镜碎石技术治疗肾结石的临床效果。方法 将已获专利的可测量肾盂压力的输尿管软镜吸引鞘（简称测压吸引鞘）及腔内灌注吸引压力监测控制平台（简称平台）设备与传统输尿管镜鞘进行比较，对2016年1月～2017年3月我科室收治的96例直径<2 cm的肾结石患者的临床资料进行分析、比较，其中使用测压吸引鞘连接压力监测控制平台的智能监控肾盂内压治疗组的患者（A组）48例，无负压吸引的输尿管镜鞘治疗组的患者（B组）48例，比较两组患者的术前、术后相关指标。结果 A组患者的手术时间短于B组，清石率明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；术前，两组的血清降钙素原（PCT）及内毒素（ET）水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组24 h内的PCT及 ET水平差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在预防肾盂高压及提高碎石清石率方面，有压力监控及调节在输尿管软镜治疗肾结石中的效果显著、优势明显。

[关键词]智能监控肾盂内压；压力反馈；输尿管软镜；肾结石

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（b）-0004-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of flexible uretroscopy lithotripsy treating renal calculus with or without pressure suction.Methods Patented measurable pressure of the renal pelvis ureteroscopic attraction sheath （abbreviated as pressure measuring sheath） and intraluminal perfusion pressure monitoring and control platform （abbreviated platform） equipment was compared with traditional ureteroscopic sheath.Clinical data of 96 patients with renal calculus （diameter<2 cm） treated in our department from January 2016 to March 2017 was analyzed and compared.Among tnem，group A （n=48） and group B （n=48） was given the platform monitoring and regulating renal pelvic cavity irrigation pressure with suctioning sheath and traditional sheath without pressure suction respectively.The related indexes before and after operation were compared in patients between the two groups.Results The operation time in group A was shorter than that in group B，and the stone clearance rate was significantly higher than that of group B，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Before operation，serum procalcitonin （PCT） and endotoxin （ET） between the two groups were not statistically significant difference （P>0.05），after operation，there was a statistical difference of PCT and ET level within 24 hours between the two groups （P<0.05）.Conclusion Flexible ureteroscopy lithotripsy applied to the patented platform monitoring and regulating renal pelvic cavity irrigation pressure with suctioning sheath has the obvious effect and a significant advantage of preventing the high pressure of renal pelvis and increasing the percentage of clearance rate.

[Key words]Automatically measure pressure of renal pelvic；Reflex of pressure；Flexible ureteroscope；Renal calculus

目前应用输尿管软镜治疗上尿路结石已越来越广泛，而术中灌注流量大小是决定碎石效率、术野清晰度的一个重要因素，但高流量灌注容易导致肾盂高压，肾盂内压（renal pelvic pressure，RPP）>30 mmHg会导致肾盂淋巴及静脉系统反流，造成灌注液体及细菌、内毒素（ET）等进入人体血液，引起全身炎症反应綜合征，严重者出现尿源性脓毒血症危及生命，因此，如何提高灌注流量又能预防肾盂高压是需解决的关键问题。我们前期的研究已证实，采用负压吸引技术能有效降低微造瘘经皮肾镜吸引取石术中的RPP，显著提高手术安全性和效率，受此启发我院针对上述问题自主研发专利产品即可测量压力的输尿管软镜吸引鞘及腔内灌注吸引压力监测控制平台设备，目前已被应用于临床，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

收集2016年1月～2017年3月在我院泌尿外科直径<2 cm的肾结石患者的临床资料。入选标准：①直径<2 cm的肾结石；②术前患者均留置输尿管D-J管2周以上，无明显尿路感染表现；③无明显输尿管狭窄和先天畸形；④无糖尿病等易感因素；⑤无肾功能不全。符合上述标准的入组患者共96例，其中使用测压吸引鞘连接压力监测控制平台的智能监控RPP治疗组的患者（A组）48例，无负压吸引的输尿管镜鞘治疗组的患者（B组）48例，该研究通过医学伦理会批准，参与研究的患者均签署知情告知书。两组入组患者的一般资料见表1。观察指标包括性别、年龄、结石负荷、术前血降钙素（PCT）及术前ET，两组的临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

两组手术采用全身麻醉插管，患者取健侧斜仰卧位，该体位结石往肾盂部集中而减少寻找结石时间，利于持续碎石。

A组（智能监控RPP的输尿管软镜吸引取石术治疗组）手术方法如下。

1.2.1 新设备简介 具有压力反馈控制功能的灌注吸引平台（图1）包括主控单元、灌注装置、吸引装置、压力反馈装置。平台可以设定灌注流量、控制压力值、警戒压力值（20 mmHg）和极限值（30 mmHg）。平台主控单元通过压力反馈调节腔内负压吸引压力并能实时显示RPP。可测量压力的输尿管软镜吸引鞘（图2）内径F12，外径F14，长度20～45 cm，吸引鞘的前端内设有压力感受器，后端有两个连接通道，分别连接到压力监控反馈装置及负压吸引装置，吸引通道在碎石过程中具有主动吸出碎石作用，压力监测反馈通道能实时监测并反馈自动调节RPP。该系统通过吸引鞘的压力感受器收集的壓力值反馈至平台主控单元，智能调节腔内负压吸引压力，使RPP维持在安全的腔内压力值，当结石粉末或血凝块等因素堵塞而导致RPP迅速升高超过警戒压力值时，平台会报警提醒，若RPP超过极限值，平台会自动停机。

1.2.2 手术方法 用wolf输尿管镜先将留置的D-J管给予拔除，再沿斑马导丝置入测压吸引鞘，然后置入F8.5电子输尿管软镜确认测压鞘一端到达肾盂后即将测压吸引鞘的测压接口及吸引接口分别通过压力传感器和吸引管与平台连接好，平台选择全自动模式，调节好参数，设置平台全自动模式：灌注流量（50～100 ml/min），RPP控制值（-15～-2 mmHg），RPP警戒值（20 mmHg），RPP极限值（30 mmHg）。然后置入软镜进行观察，确认结石位置后再置入科医人200 μm规格光纤，功率大小通常为0.6～0.8 J/25～30 Hz，因患者取健侧斜仰卧位时，患侧肾盂部为最低位置，结石及碎石容易往肾盂部集中，大大缩短寻找结石的时间，术中可采用“崩落空场碎石法”，以利达到原位粉末化碎石效果，要求处理后的碎石颗粒直径尽量<2 mm，碎石颗粒小于镜鞘间隙同时吸引取出，大于镜鞘间隙但小于鞘内径颗粒可通过退镜逐步吸出，碎石过程中间歇性小幅度移动镜体或退镜以防较多碎石停留在鞘内形成卡压镜体现象，镜下仔细观察碎石已在2 mm左右或以下，碎石残留负荷量较少，估计术后能自行排石干净时则无需再反复通过退镜吸引取石，留置4.6FD-J管。

B组（无负压吸引的输尿管鞘治疗组）手术方法： 同A组所述方法先拔除D-J管及留置F12或F14输尿管软镜鞘，置入电子输尿管软镜进行观察，采用生理盐水滴注，手动控制滴速，找到结石后用科医人200 μm钬激光进行碎石，设置功率0.6～0.8 J/25～30 Hz.光纤对准结石，进行碎石，将结石尽量粉碎至2 mm左右，术中冲水与抽水相配合以满足碎石视野清晰及尽量避免肾盂高压等风险，碎石通过软镜鞘冲出体外，并使用cook套石篮将直径3 mm左右碎石套住从输尿管软镜鞘内取出体外以减少结石残留，碎石取石后常规留置F4.6D-J管。

两组手术均由同一手术者完成，两组输尿管鞘均能满意置入到肾盂处，术中、术后注意观察患者的生命体征变化情况，术后24 h内行血常规、电解质、降钙素原、内毒素等检查。术后3 d、1个月，复查腹部平片了解结石残留情况，碎石直径>4 mm定为残留结石，直径≤4 mm认为无临床意义残石，因此归纳为结石清除[1]。

1.3 观察指标

包括手术时间，住院时间，术后24 h内PCT、ET的变化，术后3 d、1个月的残石率。

1.4统计学处理

所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数+标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均按预定手术方式完成手术，术后3 d、1个月，复查腹部平片提示，A组的清石率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），其中A组术后3 d复查KUB有残石的仅3例，清石效果图见图3；术后住院时间：A组最长5 d，最短1 d。血PCT是目前公认的诊断脓毒血症的重要指标，A组PCT>0.1 ng/ml，但<0.5 ng/ml，伴术后发热1例，提示合并细菌感染，B组PCT>0.1 ng/ml，但<0.5 ng/ml，伴术后发热共7例，1例术后生命征欠平稳，PCT>0.5 ng/ml，考虑脓毒血症，转入ICU治疗3 d后安返病房。两组的手术时间、住院时间、术后3 d残石率、术后1个月残石率、术后24 h内PCT及E比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

近些年来，随着输尿管软镜技术的迅速发展，用于上尿路结石的治疗也越来越广泛。软镜联合钬激光治疗直径<2 cm的肾结石尤为适宜[2-5]，由于软镜工作通道较小、灌注液引流通道迂曲狭长、操作过程中系统相对封闭，操作不慎，RPP容易发生变化，临床上，已有不少软镜碎石术中术后导致严重并发症的报道，原因可能与术中RPP过高，或碎石持续时间过长有关[6-8]，因此在输尿管软镜碎石过程中监测和控制RPP的变化非常必要，寻找一种能实时监测RPP的方法也就具有重要的临床意义。endprint

我们前期的研究已证实，采用负压吸引技术能有效降低微造瘘经皮肾镜吸引取石术中的RPP，显著提高手术安全性和效率[9-12]，受此启发并针对上述输尿管软镜碎石问题我科室自行研发出医用灌注吸引平台和可测量RPP的输尿管软镜吸引鞘，将两者应用于输尿管软镜碎石术中。为进一步探讨两种不同输尿管软镜技术在治疗肾结石的临床效果，1年多来运用上述两种不同输尿管软镜技术对直径<2 cm的肾结石碎石术进行临床对比研究，术前均留置D-J管2周以上，对输尿管进行扩张，提高软镜鞘置入及手术成功率[13]，研究发现，使用智能监控RPP的输尿管软镜吸引取石术组因术中灌注流量大，视野清晰，健侧斜仰卧位时，肾盂部位置最低，有利于持续原位粉末化碎石，大大提高碎石清石效率大大提高，保持手术连续性，最快1例碎石清石仅8 min，清石率>90%，而传统人工注水法输尿管软镜碎石取石术组，因无测压功能，术中灌注量较少，需间断抽吸减压，实际过程中往往术者和助手难以高度协调，容易造成因灌注少视野欠清晰，碎石清石速度慢，清石率相对较低，或者因灌注抽水失衡造成肾盂内高压，而RPP变化可以导致术后感染性并发症，甚至尿源性脓毒血症的发生。这主要是由于尿路结石，特别是感染性结石内部含有数量较多的细菌和ET[8]。ET在肾盂高压下反流入血是造成早期炎症反应综合征的主要原因。操作亮等[14]报道，输尿管软镜碎石术中RPP的持续时间很重要，术后发热与碎石术中带来的RPP短暂性增高不相关，但是肾盂高压（≥4.00 kPa）持续到一定程度（60 s），将会导致术后发热的发生率增高。袁荫田等[15]也指出，输尿管软镜术中存在肾盂反流并引起相关并发症，肾盂反流的发生与术中肾盂高压、高压持续时间等因素相关，而术后并发癥的发生率与术中灌注压力高及手术时间长相关[16-19]。

本研究发现使用输尿管软镜鞘治疗组，尽管部分碎石也通过套石篮套石从镜鞘取出，但总体碎石残留偏多，清石率偏低，平均手术时间较长，此外因无法实时监测RPP，术中易出现肾盂高压而导致并发症发生率增高，该组术后出现败血症1例，细菌感染合并反复发热多例，手术风险及平均手术时间明显高于智能监控RPP软镜吸引取石组，清石率明显低于智能控压组，这些结果提示智能监控RPP的软镜吸引取石术治疗直径<2 cm的肾结石较之使用传统输尿管软镜鞘治疗优势明显，随着研究深入及设备的进一步更新，智能监控RPP下的输尿管软镜吸引取石术的手术适应范围可能将不断增大。

[参考文献]

[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）[M].北京：人民卫生出版社，2013：152.

[2]程跃，严泽军，马建伟，等.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石46例报告[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：29-31.

[3]Del Santo K，Audouin M，Traxer O，et al.Evaluation of the operating results and costs associated with the implementation of a flexible ureteroscopy activity within a university hospital cental[J].Prog Urol，2017，27（6）：375-380.

[4]Yang B，Ning H，Liu Z，et al.Safety and efficacy of flexible ureterospy in copy in combination with Homium laser lithotripsy for the treatment of bilateral upper urinary tract calculi[J].Urol Int，2017，98（4）：418-424.

[5]Giusti G，Proietti S，Villa L，et al.Current standard technique for modern flexible ureteroscopy：tips and tricks[J].Eur Urol，2016，70（1）：188-194.

[6]Volkin D，Shah O.Complications of ureteroscopy for stone disease[J].Minerva Urol Nefrol，2016， 68（6）：570-585.

[7]Xu L，Li G.Life-threatening subcapsular renal hematoma after flexible ureteroscopic laser lithotripsy：treatment with superselective renal arterial embolization[J].Urolithiasis，2013， 41（5）：449-451.

[8]Kreydin EI，Eisner BH.Risk factors for sepsis after percutaneous renal stone surgery[J].Nat Rev Urol，2013，10（10）：598-605.

[9]Yang Z，Song L，Xie D，et al.The new generation mini-PCNL system-monitoring and controlling of renal pelvic pressure by suctioning device for efficient and safe PCNL in managing renal staghorn calculi[J].Urol Int，2016，97（1）：61-66.endprint

[10]Yang Z，Song L，Xie D，et al.Comparative study of outcome in treating upper ureteral impacted stones using minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with aid of patented system or transurethral ureteroscopy[J].Urology，2012，80（6）：1192-1197.

[11]Song L，Chen Z，Liu T，et al.The application of a patented system to minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2011，25（8）：1281-1286.

[12]宋樂明，范地福，杜传策，等.微造瘘经皮肾镜吸引清石系统结合超声在治疗鹿角形肾结石中的价值[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（4）：254-258.

[13]Mueller J，Riechert-Mühe N，Schrader AJ，et al.Influence of ureter stenting before ureterorenoscopic treatment of ureteral calculi[J].Urologe A，2014，53（11）：1656-1660.

[14]操作亮，章传华，袁敬东.输尿管镜碎石术中肾盂内压力变化对术后发热的影响[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（2）：120-122.

[15]袁荫田，王志勇，潘爱民，等.输尿管镜治疗输尿管中上段结石术中上尿路尿动力学研究[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7（5）：376-379.

[16]宋文君，柳青，陈宏宇，等.灌注压力变化对输尿管镜碎石的影响[J].中国医学创新，2013，10（12）：91-92.

[17]Chen S，Xu B，Liu N，et al.Improved effectiveness and safety of flexible ureteroscopy for renal calculi （< 2 cm）：a retrospective study[J].Can Urol Assoc J，2015，9（5-6）：E273-E277.

[18]Drake T，Ali A，Somani BK.Feasibility and safety of bilateral same-session flexible ureterospy （FURS）for renal and ureteral stone disease[J].Cent European Urol，2015，68（2）：193-196.

[19]王欣，刘铸，苏晶石，等.输尿管镜碎石术后重症感染的原因及防治[J].中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1786-1787.

（收稿日期：2017-08-22 本文编辑：许俊琴）endprint