简化的功能性颈部淋巴结清除术治疗高危甲状腺乳头状癌的临床效果

刘志广 尚培中 李兴杰 张进权 贾志芳 刘春格 任成云 韩蕊艳

1.内蒙古自治区乌兰察布市商都县中医院外科，内蒙古商都 013450；2.解放军第二五一医院普外科，河北张家口 075000；3.河北省张家口市蔚县人民医院外科，河北蔚县 075700

简化的功能性颈部淋巴结清除术治疗高危甲状腺乳头状癌的临床效果

刘志广1尚培中2▲李兴杰2张进权3贾志芳2刘春格2任成云2韩蕊艳2

1.内蒙古自治区乌兰察布市商都县中医院外科，内蒙古商都 013450；2.解放军第二五一医院普外科，河北张家口 075000；3.河北省张家口市蔚县人民医院外科，河北蔚县 075700

目的 探讨简化的功能性颈部淋巴结清除术治疗高危甲状腺乳头状癌的临床效果。 方法 对1994年2月～2013年5月收治的高危甲状腺乳头状癌患者80例手术治疗的临床资料进行回顾性分析，其中1994年2月～2011年10月施行功能性颈部淋巴结清扫术50例为FND组，2011年11月～2013年5月施行简化的功能性颈部淋巴结清除术30例为SFND组。术后坚持终生服用甲状腺素片，伴有腺体外浸润的6例给予131I内照射治疗。 结果 施行患侧腺叶全切除+峡部切除+对侧次全切除术71例，双侧甲状腺全切除9例。手术近期并发症共8例（10%），其中声音嘶哑、乳糜漏、症状性低钙血症发生率，FND组分别为4.0%（2/50）、4.0%（2/50）和2.0%（1/50），SFND组均为3.3%（1/30），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。以3个月～1年为随访期限记录手术远期并发症，FND组与SFND组患侧颈、肩及上肢感觉异常发生率分别为16.0%（8/50）和0，活动障碍发生率分别为14.0% （7/50）和0，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论规范的手术治疗是改善甲状腺乳头状癌患者预后的关键因素，SFND用于高危甲状腺乳头状癌的治疗，有助于保护患侧颈、肩及上肢感觉和运动功能，减少癌复发和转移。

甲状腺乳头状癌；甲状腺切除术；颈部淋巴结；颈部淋巴结清除术；术后并发症

甲状腺乳头状癌是分化型甲状腺癌中最常见的病理类型，其生物学行为较好，属低度恶性肿瘤，手术切除是甲状腺乳头状癌最重要、最有效的治疗方法。目前，规范的颈部淋巴结清除术式主要有两种，即选择性颈部淋巴结清除术（selective neck dissection，SND）和功能性颈部淋巴结清除术（functional neck dissection，FND）。1994年2月～2011年10月笔者遵照甲状腺乳头状癌规范化手术原则，对直径≤1 cm的微小癌伴颈部淋巴结肿大或直径1～4 cm的乳头状癌患者施行SND；对年龄≥45岁、癌直径≥4 cm、彩超提示淋巴结肿大的高危患者实施FND。由于后者手术创伤大，术后一些患者可发生患侧颈、肩及上肢感觉和运动功能异常。为此，笔者于2011年11月～2013年5月对此类患者实施了简化的功能性颈部淋巴结清除术（simplified functional neck dissection，SFND），观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取1994年2月～2013年5月本院收治的高危甲状腺乳头状癌患者80例为研究对象，均行彩超检查甲状腺及颈部淋巴结，测定癌直径4.0～4.8 cm，按照收治时间先后顺序分为两组，1994年2月～2011年10月实施FND的50例为FND组，2011年11月～2013年5月实施SFND的30例为SFND组。FND组：男13例，女37例，年龄45～66岁，平均（51.1±8.9）岁；SFND组：男7例，女23例，年龄45～64岁，平均（51.3± 8.7）岁。FND组与SFND组患者癌肿位于左侧者分别为23、16例，位于右侧者分别为23、14例，位于双侧者分别为4、0例；彩超提示同侧颈部淋巴结肿大分别为42、29例，双侧颈部淋巴结肿大分别为8、1例；甲状腺功能均正常分别为40、25例，其中1项或几项轻度异常分别为10、5例；术前针吸细胞学活检确诊分别为25、16例，术中冰冻快速病理确诊分别为25、14例。两组临床参数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 FND组 参照文献［1］的方法：患者仰卧，气管插管静脉全麻，头过伸偏向健侧；切口上方始自乳突尖端，向后下呈45°至发际边缘再折向内下，沿斜方肌表面呈波纹状引向锁骨上2 cm处，再向前下方越过锁骨中点止于胸骨柄下方约2 cm处，大致呈“L”或反“L”形；在颈阔肌下分离皮瓣，前至颈中线，后至斜方肌前缘，上至颌骨下缘，下至锁骨上缘。沿斜方肌前缘锐性分离软组织，在中、下1/3交界处找到副神经，向上追踪到二腹肌并加保护。游离胸锁乳突肌全长，以颈内静脉为界纵行切开软组织，把标本分为外、内两部分分别清除；首先切除颈外侧的淋巴结及软组织，然后再切除颈内侧的甲状腺、颈前肌及颈内静脉内侧，包括气管食管沟内的淋巴结及软组织。

1.2.2 SFND组 患者平卧，肩部垫高，颈部后仰。气管插管全麻。胸骨切迹上2 cm顺皮纹横弧形切口，患侧延长至胸锁乳突肌前后缘中点，长10～15 cm。分离上下皮瓣，显露胸锁乳突肌前缘至甲状软骨上方。分离胸锁乳突肌与舌骨下肌群间隙至颈内静脉外缘，切开颈深筋膜浅层，显露颈内静脉外侧半及胸锁乳突肌后方区域，自上而下在颈深筋膜深层浅面清除颈内静脉与胸锁乳突肌后缘之间的淋巴脂肪组织，保护颈丛神经皮支、颈横血管、胸导管或右淋巴导管。继之分离舌骨下肌群外缘与颈血管鞘附着处，显露颈总动脉及迷走神经，清除颈血管周围淋巴脂肪组织。颈后三角区若有肿大淋巴结可适当扩大清除范围。然后切开颈白线，探查双侧甲状腺，在患侧舌骨下肌群与甲状腺之间分离，游离并牵拉舌骨下肌群。清除喉前方周围软组织，切断甲状腺峡部，将之与气管分离，自下而上清除气管前及患侧气管旁淋巴脂肪组织，显露喉返神经，施行患侧腺叶全切除+峡部切除，保护甲状旁腺。最后行对侧甲状腺次全切除术，保留背侧少量甲状腺组织及其后被膜。术毕冲洗创面，置引流管，间断缝合各层。

1.3 随访

采用电话、短信或微信随访，患侧颈、项、肩部及上肢有无感觉异常及活动障碍这两种手术远期并发症的随访记录期限为3个月～1年。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施手术方式情况

施行患侧腺叶全切除+峡部切除+对侧次全切除术71例，双侧甲状腺全切除9例。全部患者手术顺利，无手术及住院期间死亡。

2.2 术后病理诊断情况

肿瘤直径4.0～4.8 cm，均为乳头状癌，伴有颈部淋巴结转移者61例，占76.3%（61/80），其中FND组38例（76.0%），SFND组23例（76.7%）；伴有腺体外浸润者共6例，占7.5%（6/80），其中FND组4例（8.0%），SFND组2例（6.7%）。

2.3 手术并发症情况

①近期并发症共8例（10%）：声音嘶哑FND组2例、SFND组1例，2～4个月后逐渐恢复；乳糜漏FND 组2例、SFND组1例，前组1例引流量280 ml/d，通过局部加压包扎，颈部持续负压引流，禁食水，全胃外静脉营养，给予生长抑素，维持水、电解质平衡，抗生素治疗16d痊愈；另1例和后组1例量达800～1800ml/d，及时予以再次手术探查，结扎颈部胸导管，成功封堵乳糜漏；缺血性甲状旁腺功能减退两组各1例，出现症状性低钙血症，经静脉补充钙剂5～6周后症状缓解，血钙恢复正常。②远期并发症15例，感觉异常和活动受限分别为8、7例，均发生在FND组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术并发症情况的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 甲状腺切除范围的选择

目前，对甲状腺乳头状癌原发灶施行甲状腺切除的范围已基本取得一致意见［2-3］：①直径≤1.0 cm的乳头状微小癌，施行患侧腺叶全切除术或患侧腺叶全切除+峡部切除术，彩超发现淋巴结肿大者，酌情施行颈部淋巴结清除术；②直径＞1.0 cm的乳头状癌，施行患侧腺叶全切除+峡部切除术、患侧腺叶全切除+峡部切除+对侧腺叶次全/部分切除术及全甲状腺切除术；③单侧多灶癌、双侧癌、有明显甲状腺腺外浸润或颈淋巴结转移的患者，应行近全甲状腺切除术或全甲状腺切除术。Shaha［4］主张将患者分成低危、中危和高危3个风险层级。①低危组：年龄＜45岁，癌直径＜4 cm且无腺体外浸润，病理亚型良好，无远处转移；②高危组：年龄≥45岁，癌直径≥4 cm伴有腺体外浸润，病理亚型不良或存在远处转移；③中危组：不良亚型＜45岁或良好亚型≥45岁的患者。强调切除范围应以风险分层为基础进行个体化的选择，对于良好病理亚型的低、中危组患者行患侧腺叶全切除+峡部切除，高危组应行全甲状腺切除术。由于腺体外浸润、病理分型常需术中探查和术后病理检查才能确定，Shaha风险分层在术前应用具有一定局限性。笔者将年龄≥45岁、癌直径≥4 cm的患者，无论有无腺体外浸润，只要术前彩超提示淋巴结肿大，即视为高危患者，对单侧癌伴同侧淋巴结肿大者采用患侧腺叶全切除+峡部切除+对侧次全切除术+FND或SFND，对双侧癌伴单侧或双侧淋巴结肿大及单侧癌伴双侧淋巴结肿大者采用双侧甲状腺全切除+FND或SFND。所谓甲状腺腺叶全切除，并非沿甲状腺包膜外做真正意义的腺体全切除，因为出于对甲状旁腺的保护，甲状腺背膜及部分腺体常有保留，故全甲状腺切除术后序贯进行放射性131I内照射等辅助治疗十分必要。

3.2 颈部淋巴结清除的分歧

虽然大多数乳头状癌患者有良好的预后，但存在淋巴结转移及腺体外浸润的高危患者必然增加死亡机会。高频彩超、CT检查有助于发现颈部淋巴结转移及癌浸润，为高危甲状腺乳头状癌的手术治疗提供有价值的帮助［5-8］。在对颈部淋巴结的处理上，长期存在治疗不足与治疗过度两个方面的问题［9-11］。研究报道，低危甲状腺乳头状癌患者淋巴结转移率约为20%，高危患者约为59%，连续病理切片可高达80%［12］。当前对明确有淋巴结转移者行颈部淋巴结清除术已达成共识，但对不同分期患者的淋巴结清除范围仍无统一标准，主要分歧在于预防性中央区（Ⅵ区）淋巴结清除。罗瑞华等［13］对照研究了中央区淋巴结转移组与无转移组患者相关临床因素的差异，发现患者年龄、癌大小及位于上极、伴有腺体外浸润与中央区淋巴结转移密切相关。有学者坚持保守态度，主张仅对阳性淋巴结才施行中央区淋巴结清除［4，14］；也有学者认为应常规对cN0期甲状腺乳头状微小癌施行中央区淋巴结清除［15-16］。马艳飞等［17］认为对颈侧区淋巴结有转移的患者，除常规清除中央区淋巴结外，还应清除中央区食道旁淋巴结。笔者依据规范化手术原则，对低、中危组患者施行患侧腺叶全切除+峡部切除，酌情施行SND，对高危患者施行患侧腺叶全切除+峡部切除+对侧次全切除术，同时施行FND或SFND。清除主要转移区域的淋巴结（Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅴ区），有利于客观评估临床病理分期，减少癌复发和转移，为判断预后、制订综合治疗方案提供可靠依据。

3.3 手术并发症的预防

本组术后声音嘶哑3例，考虑为喉返神经损伤。熟悉喉返神经解剖特点，灵活运用不同的解剖入路，采用精细化被膜解剖法，掌握其显露技巧，保持术野清晰，是预防的关键［18-19］。由于Ⅵ区淋巴结清除是对甲状腺乳头状癌施行颈部淋巴结清除术的关键，有助于减少术后复发及再次手术的并发症，因此，绝不能因为担忧损伤喉返神经而放弃对Ⅵ区淋巴结危险区域（如右侧喉返神经后）的清除。乳糜漏是颈部淋巴结清除术后严重并发症，发生原因是在术中清除Ⅴ区淋巴结、解剖左颈内静脉近心段及静脉角处时，损伤胸导管而未能及时发现和处理，导致术后引流出乳白色乳糜液。预防的关键是在解离颈内静脉近心段的软组织时，避免应用电刀切断，一定要分束钳夹、切断、稳妥地结扎，避免胸导管的破口外露。发现有清亮水样或奶油样液体外溢时，应及时牢固结扎。术后一旦发生乳糜漏，笔者主张对引流量＞500 ml/d的患者尽早再手术处理。本组术后乳糜漏3例中有2例引流量较大，为800～1800 ml/d，经积极手术探查及时封堵漏口，缩短了治疗时间［20］。朱国华等［21］认为，各种甲状腺术式对甲状旁腺功能均有不同程度的影响，手术范围越大，术后并发甲状旁腺功能减退的可能性越大。近期有文献报道，应用纳米炭混悬注射液有利于辨认和清除肉眼不易探查的微小淋巴结，增加手术精准性和彻底性，通过“副显影”减少甲状旁腺、喉返神经等组织损伤，缩短手术时间，降低术后复发率、转移率和再次手术率［22-23］。

当前总的趋势是在确保手术治疗效果的前提下，减轻创伤，保留功能。为了避免FND传统“L”形或弧形长切口造成的大瘢痕外观，较好保持颈部外形，减轻患侧痛、麻、胀等异常感觉，笔者对FND进行了简化，作颈根部低位弧形顺皮纹切口，不在皮下游离胸锁乳突肌后缘及颈后三角皮下区域，使之穿出的耳大神经、枕小神经等感觉神经得以保护；不常规显露副神经，术后肩部及上肢活动受限明显减轻。因SFND切口较小，位置较低，术中游离胸锁乳突肌不够完全，操作空间受限，要求术者具有丰富的手术经验和操作技巧，术中应保护供养胸锁乳突肌的枕动脉及副神经进入胸锁乳突肌的分支，保持颈深筋膜浅层对胸锁乳突肌的包绕，以免肌纤维松散而致术后萎缩或形成瘢痕条索，从而保护好患侧颈、肩及上肢感觉和运动功能。

3.4 序贯治疗与随访

本组6例伴有腺体外浸润者，术后给予131I内照射治疗。该法能有效破坏残余组织及转移灶［24］。坚持终生服用甲状腺素片，可补充术后甲状腺素分泌的不足，防止甲状腺功能低下；还可通过反馈性抑制作用，减少促甲状腺素释放，降低甲状腺癌复发率。本组甲状腺乳头状癌行手术切除之后，均嘱患者终生服用甲状腺素片80～120 mg/d或左旋甲状腺素片75～150 μg/d，并定期测定甲状腺功能以调整剂量，主要维持甲状腺素不超过正常水平上限值，促甲状腺素低于正常值或处于正常低值。术后检测多种肿瘤标志物，有助于评估预后，预测复发转移［25-26］。对随访中出现复发或转移者，应首先考虑再次手术，其次考虑131I治疗，难以控制者还可应用索拉非尼［27-28］。

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Clinical effect of simplified functional cervical lymph node dissection in the treatment of papillary thyroid carcinoma with high risk of malignant development

LIU Zhi-guang1SHANG Pei-zhong2▲LI Xing-jie2ZHANG Jin-quan3JIA Zhi-fang2LIU Chun-ge2REN Cheng-yun2HAN Rui-yan2
1.Department of Surgery,Traditional Chinese Medical Hospital of Shangdu County in Wulanchabu City of Inner Mongolia Autonomous Region,Shangdu 013450,China;2.Department of General Surgery,the 251stHospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China;3.Department of Surgery,People′s Hospital of Yuxian County in Zhangjiakou City of Hebei Province, Yuxian 075700,China

ObjectiveTo investigate clinical effect of simplified functional cervical lymph node dissection in the treatment of papillary thyroid carcinoma with high risk of malignant development.MethodsClinical data of 80 cases of papillary thyroid carcinoma with high risk of malignant development in our hospital from February 1994 to May 2013 were analyzed retrospectively.Functional neck dissection(FND)was performed in FND group(50 cases)from February 1994 to October 2011.Simplified functional neck dissection(SFND)was performed in SFND group(30 cases)from November 2011 to May 2013.Patients took orally thyroxine tablets throughout their life.131I radiotherapy was applied for 6 patients with infiltrating to the outside of the thyroid gland.ResultsUnilateral thyroidectomy,isthmus resection and opposite subtotal thyroidectomy were performed in 71 cases,bilateral thyroidectomy(total thyroidectomy)was used in 9 cases. Early postoperative complication occurred in 8 cases including voice hoarse,chylous fistula and symptomatic hypocalcemia.Incidence rate of voice hoarse,chylous fistula and symptomatic hypocalcemia in FND group was 4.0%(2/50),4.0% (2/50)and 2.0%(1/50)respectively.Incidence rate of voice hoarse,chylous fistula and symptomatic hypocalcemia in SFND group was 3.3%(1/30)respectively.There was no statistical difference between FND group and SFND group(P＞0.05).Duration of followed-up for the long-term complication was 3 months to 1 year.Incidence rate of abnormal sensation and movement disturbance in the affected side neck,shoulder and upper extremity,incidence rate of in-activity in FND group was 16.0%(8/50)and 14.0%(7/50).None occurred in SFND group.There was statistical difference between FND group and SFND group(P＜0.05).ConclusionThe standardized surgical treatment is the key point to improve prognosis in papillary thyroid cancer with high risk of malignant development.SFND applied in patients with papillary thyroid cancer with high risk of malignant development contributed to protect sensation and movement function of the affected side neck,shoulder and upper extremity,reduce tumor recurrence and metastasis.

Papillary thyroid carcinoma;Thyroidectomy;Cervical lymph node;Neck dissection;Postoperative complication

R736.1

B

1674-4721（2014）10（c）-0175-05

2014-09-04本文编辑：李亚聪）

刘志广（1973-），男，汉族，内蒙古商都人，本科，主治医师，主要研究方向：普通外科

▲通讯作者：尚培中（1964-），男，汉族，河南商丘人，硕士，主任医师，主要研究方向：普通外科