胸腔镜在胸外伤救治中的临床效果分析

郭 华 林志明 樊睿杰 史文武 陈若为

解放军171医院胸心外科，江西九江 332000

胸腔镜在胸外伤救治中的临床效果分析

郭 华 林志明 樊睿杰 史文武 陈若为

解放军171医院胸心外科，江西九江 332000

目的 探讨胸腔镜在胸外伤救治中的临床效果。 方法 回顾性分析2010年1月～2013年6月本院救治的胸外伤患者65例行胸腔镜修复手术的临床资料，所有患者均行电视胸腔镜内探查、胸腔内止血、肺裂口修补术、凝固性血胸清除术等。 结果 65例患者均顺利进行腹腔镜手术，术中未出现死亡病例，其中3例由于肺大血管损伤而中转开腹，平均手术时间（78.6±24.9）min，平均术中出血量（84.5±10.6）ml，平均术后胸腔引流量（146.8± 31.4）ml，平均胸腔引流管拔除时间1.6 d，术后随访12个月，均无明显并发症。 结论 胸腔镜是胸外伤的有效诊断及治疗手段，其具有微创、恢复快、并发症少等优势。

胸腔镜；胸外伤；血胸；疗效

随着社会经济建设不断发展，交通业、建筑业不断繁荣，交通及工伤事故不断增多且伤情复杂严重。严重胸外伤的病例需及时手术治疗。常规开胸手术本身损伤较大，造成患者恢复延长。合理选择应用胸腔镜探查、处理胸内伤情，由于手术本身创伤小，可以使患者康复更快。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2010年1月～2013年6月进行胸腔镜探查、手术共65例胸外伤患者作为研究对象，65例患者中男44例，女21例，年龄18～42岁，平均（32.21± 6.82）岁，致伤原因依次为车祸、坠落、挤压、锐器等。受伤后即送本院的25例，由他其医院转往本院的40例，受伤时间1 h～4 d。患者入院时均存在呼吸困难，呼吸急促，部分伴有咯血或血性痰，严重缺氧等症状。65例患者中肋骨骨折38例，多跟多处肋骨骨折33例；并发胸骨骨折3例，膈肌破裂5例，脾破裂15例，肾挫裂伤5例，颅脑损伤5例，腹部损伤4例，肝破裂3例，胃肠破裂3例，骨盆骨折5例，骨盆骨折合并泌尿系损伤2例。

1.2 方法

本院胸腔镜的型号：Rudolf TC850（德国Rudolf von Scheven GmbH）。胸腔镜检查及手术在全麻下进行，双腔气管插管，侧卧位。术中行动脉血压、心电、经皮血氧饱和度监测。显示器位于可移动车上，便于随时调整达到最佳观察位置。探查侧肺自然萎陷。根据伤情选择第一探查切口。置入胸腔镜后吸尽胸内积血，尽可能详细探查伤情，发现受伤部位后，经仔细检查，判断可以满意行胸腔镜修复，即选择易于处理伤情的第二、三切口，置入胸腔镜器械，进行伤情修复。若伤情较重，用胸腔镜修复难以达到满意，即转为开胸修复。肋间血管或肺表面出血可以钛夹夹闭及电凝，肺伤道出血可以用Endo-GIA顺伤道将最薄处肺组织切开显露损伤之血管，小的血管、支气管可直接缝合或夹闭，大的血管、支气管损伤应予以修复。膈肌损伤予以缝合，后再次进行腹部探查及处理。

2 结果

本组39例患者进行血胸探查止血术，13例进行凝固性血胸廓清手术，5例进行顽固气胸修复术，3例进行脓胸清理手术，2例进行膈肌修补，3例中转开胸（2例为肺门大血管损伤，1例为膈肌大范围破裂）。腹腔脏器大量疝入胸腔，镜下无法回纳。合并其他伤情的患者另外专科处理。所有患者手术时间为40～120 min，平均（78.6±24.9）min，术中出血量60～110 ml，平均（84.5±10.6）ml，术后胸腔引流量120～169 ml，平均（146.8±31.4）ml，术后胸腔引流管拔除时间1～3 d，平均1.6 d，术后住院时间9～22 d，平均（16.4±5.7）d。所有患者术后均进行随访，随访时间为12个月，均未出现明显并发症，术后恢复良好。

3 讨论

胸外伤救治最常用的手段是开胸探查、闭式胸腔引流。开胸手术会造成患者痛苦，住院时间长，出现伤后遗留疼痛等并发症［1-2］，因此部分靠近传统开胸手术指征边缘的患者容易让医者犹疑［1］。随着医疗科技技术的进展，胸腔镜技术日趋完善，有相当部分胸外科手术通过微创胸腔镜手术救治，获得了较早期确定性治疗，取得了满意的效果［3-6］。

考虑应用胸腔镜探查的手术初步指征［2，6］：①胸外伤患者胸腔引流量较多，血压稳定，不需要紧急开胸止血者，但胸腔闭式引流未停止，首次排出胸内积血后仍持续引流量连续3 h以上达到150 ml/h。②影像学检查包括胸部X线片，CT提示胸腔内有包裹性积液、积气，经闭式引流难以达到效果者；顽固性气胸患者。③伤后亚急性脓胸的患者。④无明显脏器穿透伤、膈肌裂伤腹腔脏器进入胸腔的征象存在，但高度怀疑有膈肌破裂的可能者。⑤患者既往无胸腔手术史。

胸部穿透伤、胸腹联合伤的患者是否存在膈肌损伤，依靠胸部X线片、胸部CT、诊断性腹腔灌洗等，均不是最理想手段。约有30%的患者伤情未能及时发现。大多数伤情是在开胸或开腹术中发现，甚至有些小伤口在腹腔探查中未能及时发现［2，6］。据Lang-Lazdunski等［3］的临床经验，胸前壁第4～6肋间、侧胸部5～7肋间、胸后壁7～9肋间的穿透性胸外伤，均采用胸腔镜探查膈肌，可避免50%的开胸、开腹手术。同时其亦指出胸腔镜适于1～3 cm膈肌裂伤的处理，较大范围的膈肌损伤仍需开胸手术修补。

外伤后正确凝固性血胸的处理是胸外科医生的难题之一。尽管采用胸腔闭式引流，部分患者的胸腔血凝块仍不能有效吸收，使呼吸功能受到影响，有些产生感染、机化，甚至需要纤维板剥脱术［1，3，6］。早期使用胸腔镜清除胸内血凝块可获得很好的临床效果［6］。一般伤后十余天，凝固性血胸机化，在胸膜腔内形成较广泛的粘连，形成较致密的纤维板，往往需要开胸手术。Lang-Lazdunski等［3］报道有10例凝固性血胸形成10 d左右，使用胸腔镜在胸腔内广泛清理，无一例需要再次开胸手术或胸腔纤维板剥离手术，其指出在一些严重复合伤的患者，往往需要骨科、神经外科、腹部外科手术处理。患者度过急性期，仍然很虚弱，此时行微创胸腔镜手术处理胸内凝固性血胸，改善肺功能，比常规开胸手术，使患者更能良好恢复。在伤后感染肺炎、脓胸形成的患者，可以用胸腔镜清理脓性积液，有效防止胸腔内纤维板机化，阻止脓胸病程进展［6］。

大多数胸外伤血气胸患者有效的方法是进行胸腔闭式引流，观察引流量和生命体征。相当一部分患者仍需手术治疗，特别是出血量较大者［1］。Lang-Lazdunski等［3］提出，使用胸腔镜可以用电凝和钛夹有效控制胸壁出血，而动脉特别是大血管出血需及时开胸手术，尽早胸腔镜探查，清理血凝块，弄清伤情，避免延误治疗［2］。在首次引流后，胸内持续出血，引流量100～150 ml/h，可能造成引流不完全的患者应用胸腔镜诊断或处理伤情对患者康复是有益的［3-5］。

胸外伤后气胸亦是常见的并发症［3，7-9］，常规放置胸腔闭式引流后，受伤肺组织亦会数日内持续漏气，在伤后需要呼吸机辅助呼吸特别是需要PEEP的患者这个问题尤为重要。采用胸腔镜处理伤肺组织，终止漏气，可使患者获得更快的康复。

综上所述，胸腔镜用于胸外伤的处理是有效的诊断、治疗手段，且伴随手术器械的不断改善，手术经验不断总结，胸腔镜手术在胸外伤的诊治中被广泛应用。

［1］Reul Jr GJ，Mattox KL，Beall AC Jr，et al.Recent advances in the operative management of massive chest trauma［J］. Ann Thorac Surg，1973，16（1）：52-66.

［2］Sihoe AD，Lee TW，Wan IY，et al.The use of gabapentin for post-operative and post-traumatic pain in thoracic surgery patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29（5）：795-799.

［3］Lang-Lazdunski L，Mouroux J，Pons F，et al.Role of videothoracoscopy in chest trauma［J］.Ann Thorac Surg，1997，63 （2）：327-333.

［4］Ben-Nun A，Orlovsky M，Best L A.Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma：longterm benefit［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（2）：383-387.

［5］Abolhoda A，Livingston DH，Donahoo JS，et al.Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery（VATS）following chest trauma［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1997，12（3）：356-360.

［6］何建行，杨云友，姜格宁，等.微创胸外科手术与图谱［M］.广州：广东科学技术出版社，2005：70-82.

［7］Carrillo EH，Kozloff M，Saridakis A，et al.Thoracoscopic application of a topical sealant for the management of persistent posttraumatic pneumothorax［J］.J Trauma，2006，60 （1）：111-114.

［8］周卫东，姚传.电视胸腔镜手术治疗创伤性血气胸的临床价值［J］.中国当代医药，2013，20（29）：58-59.

［9］刘枫林，刘建阳.胸外伤的临床特点及合理选用胸腔镜治疗体会［J］.中国当代医药，2010，17（35）：183-184.

Clinical efficacy analysis of VATS in the treatment of thoracic trauma

GUO Hua LIN Zhi-ming FAN Rui-jie SHI Wen-wu CHEN Ruo-wei
Department of Cardiothoracic Surgery,171 Hospital of PLA,Jiujiang 332000,China

ObjectiveTo investigate clinical efficacy of VATS in the treatment of thoracic trauma.MethodsThe clinical data of 65 patients with chest trauma underwent VATS surgery in our hospital from January 2010 to June 2013 were retrospectively analysed.Video-assisted thoracoscopic thoracic inner exploration,intrathoracic bleeding,lung gap repair, coagulated hemothorax dissection and so on were used in all patients.Results65 patients were successfully performed laparoscopic surgery.There was no deaths occurred.Three patients treated with laparotomy due to pulmonary vascular injury.The mean operative time was(78.6±24.9)min,the average blood loss was(84.5±10.6)ml,the mean postoperative chest drainage was(146.8±31.4)ml,and the average removal time of chest tube was 1.6 d.All patients without significant complications after followed up 12 months.ConclusionVATS is an effective mathod in diagnosis and treatment of chest trauma,which has minimally invasive,faster recovery,fewer complication and other advantages.

VATS;Chest trauma;Hemothorax;Efficacy

R616.2

B

1674-4721（2014）10（c）-0182-03

2014-08-26本文编辑：李亚聪）

郭华（1972-），男，江西人，本科，副主任医师，胸心外科主任