宫腔镜在绝经后子宫出血中的应用研究

刘朝霞 杨瑞娟

1.赣南医学院第一附属医院妇产科，江西赣州 341000；2.江西省瑞金市妇幼保健院妇产科，江西赣州 342500

随着生活水平的提高及女性寿命的延长，越来越多的妇女关注女性生殖系统健康。绝经后子宫出血（postmenopausal bleeding，PMB）是指绝经 1 年后出现的阴道出血[1]。临床表现主要为绝经后阴道不规则出血、白带夹血丝、阴道流血水样分泌物增多等。绝经后出血可由外阴、阴道、宫颈、宫腔、输卵管等疾病所致，而外阴、阴道、宫颈疾病相对易于诊断，输卵管疾病罕见且往往伴有盆腔包块等其他症状，子宫出血原因相对复杂，明确其原因相对困难。既往多使用经阴道B超、诊断性刮宫等手段进行诊断及确诊。近年来，PMB的病例增多，依据传统教科书理念，多为妇科恶性肿瘤所致。随着临床工作实践的深入，特别是宫腔镜技术的普及和应用，直视下对宫腔内病变的观察及活检，发现越来越多的良性病变出现在PMB的病例中[2]，使我们对PMB的原因分析发生了改变。本文对本院收治的PMB患者应用宫腔镜检查进行临床和病理分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1~10月在本院就诊的PMB患者156例，年龄48~76岁，平均57.3岁，平均绝经年龄51.3岁。绝经时间1.5~36年。

1.2 临床表现及检查

绝经1年以上，阴道不规则少量出血，或白带夹血丝，可伴或不伴腰腹痛，伴或不伴阴道分泌物增多。妇科检查多无明显阳性体征，或子宫稍大。阴道超声提示：子宫内膜厚度3~21 mm，或内膜回声不均，或可见宫内占位。宫颈液基细胞学多未发现异常。

1.3 方法

由于所有病例均为绝经后妇女，术前均仔细询问病史，进行体格检查，排外内外科疾病，有基础疾病者，请相关科室会诊，病情平稳后再行宫腔镜检查。宫腔镜术前常规检查阴道分泌物，排外滴虫、真菌等感染，阴道清洁度Ⅰ~Ⅱ度，无妇科急性炎症感染；检查血常规、凝血四项、乙肝六项、HIV、HCV、RPR 等，排除手术禁忌；阴道少许血或血干净后行宫腔镜检查，使用德国进口的STORZ宫腔镜检查。患者排空膀胱，取膀胱截石位，检查子宫位置及附件情况，绝经后妇女常规使用4号小镜体，常规消毒外阴、阴道、宫颈管，扩宫至4.5~5号，沿宫腔走向，将宫腔镜缓慢置入宫腔，以0.9%氯化钠溶液膨宫，直视下顺序观察宫腔的宫底、左侧壁、后壁、右侧壁、前壁，观察宫腔的形态、大小，子宫内膜的厚度、色泽、血管分布，是否有赘生物、异物、出血点、溃疡等，同时观察输卵管开口[3]，宫腔检查完毕后，边退镜边观察宫颈管是否有充血、赘生物等，检查完毕后，对可疑处直视下活检，或直接摘除赘生物，或诊断性刮宫，或直视下取出异物，术后组织均常规送病理检查。

1.4 观察指标

记录宫腔镜术中的观察结果，与病理结果作比较，评价宫腔镜检查的准确性，分析绝经后妇女子宫出血的原因。

2 结果

宫腔镜检查结果及病理检查结果对比情况如表1。

表1 宫腔镜检查结果及病理检查结果的比较

3 讨论

异常子宫出血是妇科疾病常见的临床症状，其可发生在女性一生任何时期，以异常子宫出血为主要症状就诊的患者约占妇科门诊总数的1/3以上，其中围绝经期妇女占60%~70%[4]。青春期、生育期子宫出血的常见原因多为卵巢内分泌功能失调、妊娠相关子宫出血、生殖器良性病变和肿瘤[5]，而PMB的原因按传统理念，多认为是妇科恶性肿瘤所致，其他良性原因少见。

由于生活水平的提高，饮食结构的变化，绝经后妇女服用各种保健品增多，绝经年龄的推后，糖尿病、肥胖、高血压患者增多，绝经后服用激素替代治疗的增多等诸多因素，PMB患者增多，势必与追求生活质量提高的初衷相违背，增加了绝经后妇女的恐慌。如何给这个群体一个规范、准确的诊断，显得尤为重要。在以往的检查中，我们会首选经阴道超声，对超声提示子宫内膜增厚≥5 mm者或子宫内膜回声不均或提示可疑宫内占位者，行诊断性刮宫术，根据病理结果进行相应诊断及处理，对病理未提示异常者困惑或觉得难以处理。B超检查是一种无创性检查，在妇科疾病诊断中起举足轻重的作用，是明确妇科疾病最常用的辅助检查手段，但超声对宫腔内病变，尤其对侵入子宫内膜的病变不能满意显示，具有一定的局限性[6]。诊断性刮宫简单、易行，但由于其非直视下操作，具有很大的盲目性，微小病灶可能遗漏，尤其靠近宫角处，诊刮遗漏宫内病变率达10%~35%[7]。随着内镜技术的发展，宫腔镜成为微创性妇科诊疗技术之一，其可在直视下清晰地观察宫腔内和宫颈管的形态、结构，是诊断异常子宫出血的“金标准”[8]，具有其他检查不能替代的优越性。Revel等[9]报道宫腔镜诊断子宫内膜正常及异常的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值分别是94.2%、88.8%、96.3%、83.1%。随着宫腔镜技术的应用，使医者对患者宫内的情况可进行直接观察及活检，对宫内病变有更确切的了解[10]，对导致PMB的原因可进行多方面分析，从而避免一些不必要的因恐惧而导致的子宫切除术，因此，宫腔镜检查术已成为诊断绝经后子宫腔内病变的有效方法[11]。

本研究中，分析导致PMB的原因主要有三方面。①非器质性病变：萎缩性子宫内膜、增生期子宫内膜、分泌期子宫内膜、宫内节育器、子宫畸形。分析其可能原因为：绝经后雌激素水平低下，使子宫内膜萎缩、变薄，腺体变细，腺管易于阻塞形成囊肿，破裂后致小静脉破裂出血；绝经后促卵泡生成素升高刺激卵泡间质细胞分泌少量雌激素，直接刺激子宫内膜增生；肾上腺皮质分泌雄烯二酮，在外周脂肪转化为雌酮，激素水平不稳定导致出血；绝经后2~3年有部分患者可能出现自发排卵，而其黄体功能不健，导致阴道出血及不规则出血。子宫畸形患者其内膜常不稳定，易于出血。本组病例中，萎缩性子宫内膜9例，增生期子宫内膜3例，分泌期子宫内膜3例，宫内环3例，子宫畸形3例，占本组病例的13.5%。②良性病变：子宫内膜息肉、宫颈管息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生症。分析其可能原因为：绝经后FSH上升，分泌少量雌激素持续对内膜刺激，导致子宫内膜增生症或子宫内膜息肉的产生[12]；绝经后糖原含量及阴道酸度也减少，阴道杆菌消失，有利于致病菌的生长，子宫内膜、宫颈管易受细菌感染，感染后造成子宫内膜浅表血管破裂出血或息肉生长[13]。本组病例中，子宫内膜息肉28例，宫颈管息肉7例，子宫内膜炎18例，子宫黏膜下肌瘤27例，子宫内膜增生症8例，占本组病例的56.4%。③子宫恶性肿瘤：绝经后为妇科恶性肿瘤的好发年龄，本组病例子宫内膜癌34例、子宫内膜重度非典型增生2例，宫颈管腺癌4例，占本组病例的25.6%，且在宫腔镜直视下活检子宫恶性肿瘤诊断率达到100.0%，无一例漏诊。

综上所述，本组病例中非恶性病变占74.4%，恶性病变占25.6%，即在PMB的病例中非恶性病变占大多数，改变以往传统理念，消除了一些不必要的恐惧，但PMB作为子宫恶性肿瘤的一个重要信号，不容忽视，应用宫腔镜检查技术可提高对子宫恶性肿瘤的诊断率，减少或避免漏诊，对确立患者的治疗方案至关重要，同时应注意宫腔镜检查可能带来子宫内膜癌细胞在腹腔内扩散，但目前尚无前瞻性、随机性研究证实宫腔镜对子宫内膜癌检查的危险性，尚可认为在适当降低膨宫压力的条件下，对子宫内膜癌患者行宫腔镜检查及定位活检是准确、安全的[14]，因此，合理的病例和方法选择可使宫腔镜检查在PMB诊断中发挥更好的作用[15]。

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