医联体—家庭签约及个性化中医养生干预在慢病中的应用效果

李美婷

[摘要] 目的 探讨医联体-家庭签约及个性化中医养生干预在慢病中的应用效果。 方法 选取荔湾区2013年11月～2014年11月参加医联体-家庭签约服务慢病管理模式的230例慢病患者作为研究对象，对其健康档案进行统计分析，计算慢病患者的慢病、中医养生知晓率，家庭行为方式改变率及慢病患者用药依从性，比较干预前后的自我管理行为、自我效能、健康状况评分。 结果 干预6个月后，患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率为96.08%，家庭行为改变率为89.56%，服药依从性为73.91%。干预6个月后的自我管理行为、自我效能、健康状况评分显著低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 医联体-家庭签约及个性化中医养生干预在慢病管理中的效果显著，能够改善患者的健康状况，提高社区慢病的管理与控制。

[关键词] 医联体-家庭签约；个性化中医养生；慢病

[中图分类号] R212 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0141-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of medical consortium-family contract and personalized traditional Chinese medicine health intervention in chronic diseases. Methods 230 cases with chronic diseases participated in chronic disease management mode of the medical consortium-family contract service from November 2013 to November 2014 in Liwan district were selected as the research object，the health records of chronic diseases were carried on statistical analysis，the awareness rate of the chronic diseases and traditional Chinese medicine health，the change rate of family behaviour style，the medication compliance of patients with chronic diseases was calculated，the score of self-management behavior，self-efficacy and health status before and after the intervention was compared. Results 6 months later，the awareness rate of the chronic diseases and traditional Chinese medicine health was 96.08%，the change rate of family behaviour style was 89.56%，the medication compliance was 73.91%.The score of self-management behavior，self-efficacy and health status after intervention at 6 months was lower than that before intervention，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The application effect of medical consortium-family contract and personalized traditional Chinese medicine health intervention in chronic diseases management is significant，which can improves the health status of patients，enhanced management and control of chronic diseases in community.

[Key words] Medical consortium-family contract；Personalized traditional Chinese medicine health；Chronic diseases

近年来，随着我国经济的快速发展，人们的饮食、生活习惯也在发生改变，不健康行为逐渐增多，再加上环境污染，使得慢病呈现流行态势[1]。一旦发生慢病，患者将长期处于健康状况不佳且需要医疗服务的状态，因而慢病管理是一项长期的工作[2]。中医养生的医联体-家庭签约服务慢病管理模式是对区内慢病患者推行家庭签约服务，充分利用医疗联合体的优质医疗资源，应用中医养生手法对社区慢病家庭实施管理，进而有效提高社区慢病管理与控制的质量[3]。本研究选取荔湾区参与该项目的慢病患者作为研究对象，对其健康档案进行统计分析，探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取荔湾区2013年11月～2014年11月自愿参加医联体-家庭签约服务慢病管理模式的230例慢病患者作为研究对象，其中女性118例，男性112例；年龄50～98岁，平均（71.63±8.54）岁；高血压41例，糖尿病49例，痛风40例，心脑血管疾病35例，恶性肿瘤30例，慢性呼吸系统疾病5例。

1.2 方法

①建立医联体-家庭签约服务关系：全科医生团队与慢病患者家庭签订《家庭医生服务协议书》，建立契约式服务关系，为家庭成员建立居民健康档案及中医体质档案，互留联络方式，家庭成员可通过中心开设的云康信息服务随时与团队成员沟通；对慢病家庭进行评估，每季度评估1次家庭情况，评估内容包括遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等，了解家庭的慢病发生高危因素，制订个性化慢病管理方案。②个性化的中医养生干预：以家庭为单位，开展家庭中医慢病管理。家庭医生定期（半年1次）到患者家庭进行随访，根据评估结果，及时调整干预计划，包括慢病健康知识、慢病护理、用药方法、饮食调理、运动保健、就医习惯、病情自我监测等常规内容，并提供中医膳食调整、运动养生、经络保健等健康计划。选定家庭慢病管理监督员，对其进行培训，使其掌握正确的慢性知识及管理观念，监督家庭的不良生活习惯改变，监测患者的相关慢病指标；为签约慢病家庭定期预约医联体专家门诊，调整中西医治疗方案，提供中医适宜技术、心理咨询等；对签约家庭慢性病患者及家庭成员进行体质辨识，运用中医“四时”理论进行膳食、运动养生指导，并推广中医经络养生操；提高家庭慢病、中医养生知识知晓率。③应用信息网络平台管理慢病：以信息化网络为平台，实现对家庭医生的信息化支撑，可在一定程度上缓解社区卫生服务中心人力资源不足问题。签约家庭成员可凭健康卡在本中心进行自助中医体质辨识，身高、体重、血压、血糖、骨密度测定等检查；用账号与密码可进入中心网站自助查询自己的体检结果、简单的结果解析及中西医保健方案等；通过慢病QQ群、微博、微信、短信、互动论坛等信息通讯手段，将慢病健康管理信息不断灌输给家庭，不断强化信息接收，以加强患者的自我管理意识，逐渐改变家庭行为，进而提高慢病控制率。

1.3 观察指标

记录半年后慢病患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率，家庭行为改变率，慢病患者的服药依从性等，依据《慢性病自我管理研究测量表》[4]对患者进行评分，主要包括自我管理行为、自我效能、健康状况三大部分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病的干预效果

采用个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病干预6个月后，患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率为96.08%，家庭行为改变率为89.56%，服药依从性为73.91%（表1）。

2.2 干预前及干预6个月后自我管理行为、自我效能、健康状况评分的比较

干预6个月后的自我管理行为、自我效能、健康状况评分显著低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

慢病主要包括心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等，是我国和世界目前主要的致死疾病[5]。慢病可能与遗传因素有关，伴有家庭不良行为生活方式诱导，发病具有家庭聚集的特点[6]。为减轻慢病的负担，应从实际出发，多方考虑，利用现有资源，设计一套持续的、各方资源参与的预防和治疗管理模式[7-8]。“医疗联合体”是由一所三级医院，联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生机构组成，居民可就近选择医联体治疗[9]。家庭签约模式可有效地监督和促进对慢病的管理，使患者的疾病得到有效控制和缓解。近年来，随着人们健康意识的不断增强以及中医现代化的不断发展，中医养生理论逐渐渗透到人们的生活中，并起到了很好的作用[10]，因此建立医联体-家庭签约结合个性化中医养生的新型慢病管理模式具有重要意义。

中医学在两千多年前就认为健康的目标模式是“正气存内，邪不可干”的自我稳定生态平衡，是“阴平阳秘”、内外和谐的生态共演。中医养生旨在通过自身的调摄达到防病治病、延年益寿、身心健康的目的[11]。在慢病管理中，中医养生具有独到的见解，通过对生活方式、情志、康复治疗等进行干预，可显著改善患者的健康状况[12]。依托网络技术平台，将中医养生保健，慢病的管理、治疗、护理、检查等相关知识信息及时发布，推广中医经络养生操，提供中医适宜技术，根据患者的具体情况，制订合理的治疗方案，以达到对慢病的控制和缓解。通过医联体-家庭签约模式对社区慢病进行管理，可实现区域内的资源共享，为患者提供连续、规范、全程化的管理[13]。构建中医养生的医联体-家庭签约服务管理体系，利用区域内医联体医疗资源作为技术支持平台，通过家庭医生签约，提供个性化管理服务[14]，对慢病家庭成员的健康观点、行为方式、饮食习惯、规范用药等进行管理，并提供中医辨证食疗、运动养生、经络保健等中医指导，能有效控制慢病的发生、发展，缓解患者的心理问题，提高患者的生活质量。

本研究结果显示，通过个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病干预6个月后，患者及家庭成员的慢病、中医养生知识知晓率为96.08%，家庭行为改变率为89.56%，服药依从性为73.91%，提示医联体-家庭签约及个性化中医养生干预对慢病管理有显著效果，起到了预防慢病发生、延缓慢病进程的作用，达到了对慢病的有效控制，能够不断提高居民的健康素质。此外，干预后的自我管理行为、自我效能、健康状况等显著低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），提示个性化中医养生的医联体-家庭签约模式对慢病管理的控制具有显著作用，能够为保障患者的健康提供帮助。通过新型家庭慢病中医养生管理模式的实施，依托医院专业技术支撑、多样化信息传播等手段，为慢病患者提供中医健康知识普及、中医药养生保健指导、中医适宜技术应用、中医经络养生操等中医干预[15]，能够提高社区慢病的管理与控制。

综上所述，利用区域内医联体医疗资源作为慢病管理的技术支持平台，通过家庭医生签约，提供家庭个性化慢病管理服务，对慢病家庭成员的健康观点、行为方式、饮食习惯、规范用药等进行管理，并提供中医辨证食疗、运动养生、经络保健、情志调畅等中医指导[16]，能够达到预防片区慢病发生、延缓慢病进程的效果，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-03-23 本文编辑：祁海文）