宫颈癌合并葡萄胎误诊为合并子宫肌瘤1例分析

周丽萍

[摘要] 对于宫颈癌合并葡萄胎的确诊，若围绝经期女性，以月经出现不规律、盆腔包块及腰痛到医院就诊，应及时做一些相关检查，排除妊娠和妊娠相关疾病，以免误诊，并行手术及对症治疗，术后应定期随访。

[关键词] 宫颈癌；葡萄胎；子宫肌瘤；误诊

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌最常见的恶性肿瘤，在发展中国家居首位，全世界每年有20多万妇女死于宫颈癌[1]。宫颈癌的产生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。HPV是目前唯一可以确定的致癌病毒，在99%的宫颈癌中可检测到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎[3]。宫颈癌合并葡萄胎更为罕见，本院迄今仅发现1例，现报道如下。

1 病历摘要

患者，女，53岁，以“发现盆腔包块6年，腰痛1个月，发现宫颈病变3 d”为主诉于2013年7月22日入院。病史：患者平素月经规律，经期7～8 d，月经周期30 d，经量中等，无痛经，末次月经2013年6月14日；6年前患者在妇女疾病普查时，B超检查发现患有“子宫肌瘤”，肌瘤直径1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做妇科检查；近2个月患者曾有接触性出血2次，量极少，未就医；1个月前自觉腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月经未来潮，乳房胀痛不适，就诊于本院行彩超检查提示为子宫肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），内膜显示不清（图1）。妇科检查发现宫颈光滑，宫颈口含纳0.5 cm×1 cm大小的赘生物，色泽同宫颈组织，质地略脆，触血（+），当时疑为“宫颈尖锐湿疣”，予以取出送病理检查，3 d前病理回报结果为“宫颈腺癌”（图2）；今日门诊以“宫颈腺癌、子宫肌瘤”收住院；患者停经后无恶心、呕吐、厌食等早孕反应，平素无阴道不规则流血及流液史，无腹痛，无发冷发热，近1年体重减轻2.5～3.0 kg，饮食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖药控制血糖，但平时未监测血糖值，无其他病史。月经史：15岁初潮，25岁结婚，G2P1A1，未带环。有糖尿病家族史。查体：生命体征正常，无贫血貌，神志清，心肺及腹部查体未见异常。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，白带乳黄色，黏膜粉红色，宫颈光滑，无纳囊，肥大，直径约4 cm，子宫前位，宫体如孕3个月大，子宫前壁可触及瘤核直径6 cm，有压痛，质地中等硬，界限清楚，子宫活动度好，双附件区无压痛，未触及包块。三合诊：直肠黏膜光滑，双侧骶韧带未触及异常。

实验室检查：血常规提示白细胞8.19×109/L，中性细胞比率68.3%，血红蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125为42.20 U/ml，CA199为1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验阳性，梅毒滴度1∶1弱阳性，余化验结果正常。心电图正常；胸部X线片：双肺纹理增多；彩超显示：子宫前位，子宫大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回声不均，内膜显示不清，宫内见低回声结节，大小60 mm×50 mm×44 mm，内回声不均，可见液性暗区，未见血流，双附件未见异常包块，提示子宫增大、子宫肌瘤；宫颈液基薄层细胞检查：非典型腺细胞（宫颈管）、倾向瘤变（图3）；磁共振提示：子宫颈异常信号符合宫颈癌改变，直肠前壁不除外受累，子宫腔积血、积液，子宫肌层考虑为多发肌瘤；宫颈赘生物病理：宫颈腺癌。入院诊断：宫颈腺癌ⅠB期、子宫肌瘤、2型糖尿病、隐性梅毒。

图3 宫颈液基薄层细胞检查结果

患者入院后根据病史、体征、查体及辅助检查，诊断同上。术前进行讨论，因患者为宫颈赘生物病理检查提示为宫颈腺癌，可能为宫腔内赘生物脱出于宫颈外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能为子宫内膜癌转移至宫颈，但磁共振提示为宫颈癌，故手术方式以宫颈癌手术为宜。根据国际妇产联盟（FIOG，2009）的临床分期标准[4]，术前诊断为宫颈腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行广泛性子宫切除术及双附件切除术，盆腹腔淋巴结清扫术。术中探查见：腹主动脉旁及盆腔未及肿大淋巴结。宫体增大如孕3个半月，子宫前壁肌壁间肌瘤2枚，直径2、3 cm，宫颈粗大直径5 cm，质地中等，宫旁及骶韧带无增厚及质硬，双附件正常。术中台上剖视大体标本：子宫及双附件如上所述，剖开子宫见子宫壁厚1.5 cm，子宫前壁肌瘤剖开呈粉红色，质地中等硬，有包膜；子宫后壁向宫腔生长7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性肿物，剖开见少量血块及大量小葡萄粒组织；宫颈粗直径5 cm，子宫颈管光滑，无赘生物。切除阴道壁组织3 cm，宫旁组织宽3 cm，将清除双侧各组淋巴结及子宫、双附件送病理检查。术中冰冻结果：水泡状胎块，周围滋养叶细胞重度增生有异型性，不能除外恶性；子宫平滑肌瘤伴红色变性；宫颈腺上皮呈非典型增生。术后患者经过输液、抗感染、控制血糖，输血纠正贫血，预防血栓及对症治疗，患者术后15 d身体恢复良好，平安出院。术后病理：宫颈高分化腺癌，浸润深度≤2.5 mm，子宫平滑肌瘤，宫腔内葡萄胎，双附件未见病变，淋巴结未见转移癌（0/14）（图4）。出院时血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，嘱患者术后注意定期复查，降至正常后仍需密切随诊2年；术后注意随访包括盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸部X线及血常规；术后2年内每3个月随访1次，术后3～5年每6个月随访1次，第6年开始每年复查1次。出院诊断：宫颈腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宫肌瘤、2型糖尿病、隐性梅毒。

2 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50～55岁。近年来宫颈腺癌的发病率有上升趋势，占宫颈癌的20%～25%[5]。2002年全球宫颈癌新发病例为493 200例，每年死亡率约273 500例，我国宫颈癌患者新发病例约占其中1/3[6]。目前，早期宫颈癌的首选治疗方法仍为广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术[7]。宫颈癌的筛查包括宫颈细胞学（TCT）、HPV、阴道镜检查及宫颈多点活检，以期使宫颈癌得到早期诊断，早期治疗，提高患者的生活质量。大量研究表明，宫颈癌的发生与高危型HPV的持续性感染密切相关，可通过医学干预降低宫颈癌的发病率和死亡率[8]。患者多年未做妇科检查，即使出现宫颈接触性出血，也未重视，此宫颈癌确诊在于患者因腰骶部酸痛及乳胀不适，以为经前期综合征来院检查，在常规妇科检查发现宫颈口含纳赘生物，疑为“宫颈尖锐湿疣”，摘取后送病理检查而未漏诊，提醒临床妇产科医生，对于围绝经期妇女异常的阴道流血应予以重视，妇科检查、宫颈细胞学检查、宫颈HPV检查、超声检查是必要的，而宫颈组织活检病理诊断是确诊宫颈病变、宫颈癌的金标准[9-10]。葡萄胎除了营养状况与社会经济是可能高危因素之一，年龄是另一高危因素，>35岁和>40岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍，而>50岁的妇女妊娠时约1/3可能发生葡萄胎[5]。葡萄胎误诊为子宫肌瘤，一方面患者既往有子宫肌瘤病史，另一方面是过度地依赖和相信彩超及磁共振影像学检查，加上年龄因素，干扰了临床上对疾病的正常诊断思维，从而忽略了53岁围绝经期女性平素月经规律，一旦月经延期未来潮仍有妊娠可能，甚至发生葡萄胎。尽管在临床上53岁女性患有宫颈癌时合并葡萄胎实属少见，但值得吸取的教训是：在临床工作中针对患者提供的病史，一定要做好科学细致的综合性分析。对于围绝经期女性，月经出现不规律来就诊，应及时做一些相关检查，以排除妊娠和妊娠相关疾病，以免误诊。

[参考文献]

[1] 林秋华.疑难妇产科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：556.

[2] 赵霞.子宫颈癌[M].北京：人民卫生出版社，2009：20.

[3] 连丽娟，林巧稚.妇科肿瘤学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996：680.

[4] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：328.

[5] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：304-305，334.

[6] 唐国亮，刘彬彬，李瑞珍，等.505例宫颈癌临床病例分析[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（5）：399-402.

[7] 陈龙，张盛苗，张萍.腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术治疗早期宫颈癌临床价值探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（8）：645.

[8] 孙玲玲，陈伟.宫颈细胞学不典型鳞状细胞诊断及检测的研究进展[J].实用妇产科杂志，2013，29（7）：499-502.

[9] 王登凤，张国楠.围绝经期宫颈病变所致阴道流血[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（10）：731-734.

[10] 罗丽萍，杨晶珍，黎春.宫颈癌复发及预后临床因素分析[J].现代医院，2013，13（9）：25-28.

（收稿日期：2013-12-20 本文编辑：李亚聪）

[摘要] 对于宫颈癌合并葡萄胎的确诊，若围绝经期女性，以月经出现不规律、盆腔包块及腰痛到医院就诊，应及时做一些相关检查，排除妊娠和妊娠相关疾病，以免误诊，并行手术及对症治疗，术后应定期随访。

[关键词] 宫颈癌；葡萄胎；子宫肌瘤；误诊

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌最常见的恶性肿瘤，在发展中国家居首位，全世界每年有20多万妇女死于宫颈癌[1]。宫颈癌的产生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。HPV是目前唯一可以确定的致癌病毒，在99%的宫颈癌中可检测到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎[3]。宫颈癌合并葡萄胎更为罕见，本院迄今仅发现1例，现报道如下。

1 病历摘要

患者，女，53岁，以“发现盆腔包块6年，腰痛1个月，发现宫颈病变3 d”为主诉于2013年7月22日入院。病史：患者平素月经规律，经期7～8 d，月经周期30 d，经量中等，无痛经，末次月经2013年6月14日；6年前患者在妇女疾病普查时，B超检查发现患有“子宫肌瘤”，肌瘤直径1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做妇科检查；近2个月患者曾有接触性出血2次，量极少，未就医；1个月前自觉腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月经未来潮，乳房胀痛不适，就诊于本院行彩超检查提示为子宫肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），内膜显示不清（图1）。妇科检查发现宫颈光滑，宫颈口含纳0.5 cm×1 cm大小的赘生物，色泽同宫颈组织，质地略脆，触血（+），当时疑为“宫颈尖锐湿疣”，予以取出送病理检查，3 d前病理回报结果为“宫颈腺癌”（图2）；今日门诊以“宫颈腺癌、子宫肌瘤”收住院；患者停经后无恶心、呕吐、厌食等早孕反应，平素无阴道不规则流血及流液史，无腹痛，无发冷发热，近1年体重减轻2.5～3.0 kg，饮食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖药控制血糖，但平时未监测血糖值，无其他病史。月经史：15岁初潮，25岁结婚，G2P1A1，未带环。有糖尿病家族史。查体：生命体征正常，无贫血貌，神志清，心肺及腹部查体未见异常。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，白带乳黄色，黏膜粉红色，宫颈光滑，无纳囊，肥大，直径约4 cm，子宫前位，宫体如孕3个月大，子宫前壁可触及瘤核直径6 cm，有压痛，质地中等硬，界限清楚，子宫活动度好，双附件区无压痛，未触及包块。三合诊：直肠黏膜光滑，双侧骶韧带未触及异常。

实验室检查：血常规提示白细胞8.19×109/L，中性细胞比率68.3%，血红蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125为42.20 U/ml，CA199为1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验阳性，梅毒滴度1∶1弱阳性，余化验结果正常。心电图正常；胸部X线片：双肺纹理增多；彩超显示：子宫前位，子宫大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回声不均，内膜显示不清，宫内见低回声结节，大小60 mm×50 mm×44 mm，内回声不均，可见液性暗区，未见血流，双附件未见异常包块，提示子宫增大、子宫肌瘤；宫颈液基薄层细胞检查：非典型腺细胞（宫颈管）、倾向瘤变（图3）；磁共振提示：子宫颈异常信号符合宫颈癌改变，直肠前壁不除外受累，子宫腔积血、积液，子宫肌层考虑为多发肌瘤；宫颈赘生物病理：宫颈腺癌。入院诊断：宫颈腺癌ⅠB期、子宫肌瘤、2型糖尿病、隐性梅毒。

图3 宫颈液基薄层细胞检查结果

患者入院后根据病史、体征、查体及辅助检查，诊断同上。术前进行讨论，因患者为宫颈赘生物病理检查提示为宫颈腺癌，可能为宫腔内赘生物脱出于宫颈外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能为子宫内膜癌转移至宫颈，但磁共振提示为宫颈癌，故手术方式以宫颈癌手术为宜。根据国际妇产联盟（FIOG，2009）的临床分期标准[4]，术前诊断为宫颈腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行广泛性子宫切除术及双附件切除术，盆腹腔淋巴结清扫术。术中探查见：腹主动脉旁及盆腔未及肿大淋巴结。宫体增大如孕3个半月，子宫前壁肌壁间肌瘤2枚，直径2、3 cm，宫颈粗大直径5 cm，质地中等，宫旁及骶韧带无增厚及质硬，双附件正常。术中台上剖视大体标本：子宫及双附件如上所述，剖开子宫见子宫壁厚1.5 cm，子宫前壁肌瘤剖开呈粉红色，质地中等硬，有包膜；子宫后壁向宫腔生长7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性肿物，剖开见少量血块及大量小葡萄粒组织；宫颈粗直径5 cm，子宫颈管光滑，无赘生物。切除阴道壁组织3 cm，宫旁组织宽3 cm，将清除双侧各组淋巴结及子宫、双附件送病理检查。术中冰冻结果：水泡状胎块，周围滋养叶细胞重度增生有异型性，不能除外恶性；子宫平滑肌瘤伴红色变性；宫颈腺上皮呈非典型增生。术后患者经过输液、抗感染、控制血糖，输血纠正贫血，预防血栓及对症治疗，患者术后15 d身体恢复良好，平安出院。术后病理：宫颈高分化腺癌，浸润深度≤2.5 mm，子宫平滑肌瘤，宫腔内葡萄胎，双附件未见病变，淋巴结未见转移癌（0/14）（图4）。出院时血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，嘱患者术后注意定期复查，降至正常后仍需密切随诊2年；术后注意随访包括盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸部X线及血常规；术后2年内每3个月随访1次，术后3～5年每6个月随访1次，第6年开始每年复查1次。出院诊断：宫颈腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宫肌瘤、2型糖尿病、隐性梅毒。

2 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50～55岁。近年来宫颈腺癌的发病率有上升趋势，占宫颈癌的20%～25%[5]。2002年全球宫颈癌新发病例为493 200例，每年死亡率约273 500例，我国宫颈癌患者新发病例约占其中1/3[6]。目前，早期宫颈癌的首选治疗方法仍为广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术[7]。宫颈癌的筛查包括宫颈细胞学（TCT）、HPV、阴道镜检查及宫颈多点活检，以期使宫颈癌得到早期诊断，早期治疗，提高患者的生活质量。大量研究表明，宫颈癌的发生与高危型HPV的持续性感染密切相关，可通过医学干预降低宫颈癌的发病率和死亡率[8]。患者多年未做妇科检查，即使出现宫颈接触性出血，也未重视，此宫颈癌确诊在于患者因腰骶部酸痛及乳胀不适，以为经前期综合征来院检查，在常规妇科检查发现宫颈口含纳赘生物，疑为“宫颈尖锐湿疣”，摘取后送病理检查而未漏诊，提醒临床妇产科医生，对于围绝经期妇女异常的阴道流血应予以重视，妇科检查、宫颈细胞学检查、宫颈HPV检查、超声检查是必要的，而宫颈组织活检病理诊断是确诊宫颈病变、宫颈癌的金标准[9-10]。葡萄胎除了营养状况与社会经济是可能高危因素之一，年龄是另一高危因素，>35岁和>40岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍，而>50岁的妇女妊娠时约1/3可能发生葡萄胎[5]。葡萄胎误诊为子宫肌瘤，一方面患者既往有子宫肌瘤病史，另一方面是过度地依赖和相信彩超及磁共振影像学检查，加上年龄因素，干扰了临床上对疾病的正常诊断思维，从而忽略了53岁围绝经期女性平素月经规律，一旦月经延期未来潮仍有妊娠可能，甚至发生葡萄胎。尽管在临床上53岁女性患有宫颈癌时合并葡萄胎实属少见，但值得吸取的教训是：在临床工作中针对患者提供的病史，一定要做好科学细致的综合性分析。对于围绝经期女性，月经出现不规律来就诊，应及时做一些相关检查，以排除妊娠和妊娠相关疾病，以免误诊。

[参考文献]

[1] 林秋华.疑难妇产科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：556.

[2] 赵霞.子宫颈癌[M].北京：人民卫生出版社，2009：20.

[3] 连丽娟，林巧稚.妇科肿瘤学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996：680.

[4] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：328.

[5] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：304-305，334.

[6] 唐国亮，刘彬彬，李瑞珍，等.505例宫颈癌临床病例分析[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（5）：399-402.

[7] 陈龙，张盛苗，张萍.腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术治疗早期宫颈癌临床价值探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（8）：645.

[8] 孙玲玲，陈伟.宫颈细胞学不典型鳞状细胞诊断及检测的研究进展[J].实用妇产科杂志，2013，29（7）：499-502.

[9] 王登凤，张国楠.围绝经期宫颈病变所致阴道流血[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28（10）：731-734.

[10] 罗丽萍，杨晶珍，黎春.宫颈癌复发及预后临床因素分析[J].现代医院，2013，13（9）：25-28.

（收稿日期：2013-12-20 本文编辑：李亚聪）

[摘要] 对于宫颈癌合并葡萄胎的确诊，若围绝经期女性，以月经出现不规律、盆腔包块及腰痛到医院就诊，应及时做一些相关检查，排除妊娠和妊娠相关疾病，以免误诊，并行手术及对症治疗，术后应定期随访。

[关键词] 宫颈癌；葡萄胎；子宫肌瘤；误诊

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌最常见的恶性肿瘤，在发展中国家居首位，全世界每年有20多万妇女死于宫颈癌[1]。宫颈癌的产生与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。HPV是目前唯一可以确定的致癌病毒，在99%的宫颈癌中可检测到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎[3]。宫颈癌合并葡萄胎更为罕见，本院迄今仅发现1例，现报道如下。

1 病历摘要

患者，女，53岁，以“发现盆腔包块6年，腰痛1个月，发现宫颈病变3 d”为主诉于2013年7月22日入院。病史：患者平素月经规律，经期7～8 d，月经周期30 d，经量中等，无痛经，末次月经2013年6月14日；6年前患者在妇女疾病普查时，B超检查发现患有“子宫肌瘤”，肌瘤直径1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做妇科检查；近2个月患者曾有接触性出血2次，量极少，未就医；1个月前自觉腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月经未来潮，乳房胀痛不适，就诊于本院行彩超检查提示为子宫肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），内膜显示不清（图1）。妇科检查发现宫颈光滑，宫颈口含纳0.5 cm×1 cm大小的赘生物，色泽同宫颈组织，质地略脆，触血（+），当时疑为“宫颈尖锐湿疣”，予以取出送病理检查，3 d前病理回报结果为“宫颈腺癌”（图2）；今日门诊以“宫颈腺癌、子宫肌瘤”收住院；患者停经后无恶心、呕吐、厌食等早孕反应，平素无阴道不规则流血及流液史，无腹痛，无发冷发热，近1年体重减轻2.5～3.0 kg，饮食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖药控制血糖，但平时未监测血糖值，无其他病史。月经史：15岁初潮，25岁结婚，G2P1A1，未带环。有糖尿病家族史。查体：生命体征正常，无贫血貌，神志清，心肺及腹部查体未见异常。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，白带乳黄色，黏膜粉红色，宫颈光滑，无纳囊，肥大，直径约4 cm，子宫前位，宫体如孕3个月大，子宫前壁可触及瘤核直径6 cm，有压痛，质地中等硬，界限清楚，子宫活动度好，双附件区无压痛，未触及包块。三合诊：直肠黏膜光滑，双侧骶韧带未触及异常。

实验室检查：血常规提示白细胞8.19×109/L，中性细胞比率68.3%，血红蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125为42.20 U/ml，CA199为1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验阳性，梅毒滴度1∶1弱阳性，余化验结果正常。心电图正常；胸部X线片：双肺纹理增多；彩超显示：子宫前位，子宫大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回声不均，内膜显示不清，宫内见低回声结节，大小60 mm×50 mm×44 mm，内回声不均，可见液性暗区，未见血流，双附件未见异常包块，提示子宫增大、子宫肌瘤；宫颈液基薄层细胞检查：非典型腺细胞（宫颈管）、倾向瘤变（图3）；磁共振提示：子宫颈异常信号符合宫颈癌改变，直肠前壁不除外受累，子宫腔积血、积液，子宫肌层考虑为多发肌瘤；宫颈赘生物病理：宫颈腺癌。入院诊断：宫颈腺癌ⅠB期、子宫肌瘤、2型糖尿病、隐性梅毒。

图3 宫颈液基薄层细胞检查结果

患者入院后根据病史、体征、查体及辅助检查，诊断同上。术前进行讨论，因患者为宫颈赘生物病理检查提示为宫颈腺癌，可能为宫腔内赘生物脱出于宫颈外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能为子宫内膜癌转移至宫颈，但磁共振提示为宫颈癌，故手术方式以宫颈癌手术为宜。根据国际妇产联盟（FIOG，2009）的临床分期标准[4]，术前诊断为宫颈腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行广泛性子宫切除术及双附件切除术，盆腹腔淋巴结清扫术。术中探查见：腹主动脉旁及盆腔未及肿大淋巴结。宫体增大如孕3个半月，子宫前壁肌壁间肌瘤2枚，直径2、3 cm，宫颈粗大直径5 cm，质地中等，宫旁及骶韧带无增厚及质硬，双附件正常。术中台上剖视大体标本：子宫及双附件如上所述，剖开子宫见子宫壁厚1.5 cm，子宫前壁肌瘤剖开呈粉红色，质地中等硬，有包膜；子宫后壁向宫腔生长7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性肿物，剖开见少量血块及大量小葡萄粒组织；宫颈粗直径5 cm，子宫颈管光滑，无赘生物。切除阴道壁组织3 cm，宫旁组织宽3 cm，将清除双侧各组淋巴结及子宫、双附件送病理检查。术中冰冻结果：水泡状胎块，周围滋养叶细胞重度增生有异型性，不能除外恶性；子宫平滑肌瘤伴红色变性；宫颈腺上皮呈非典型增生。术后患者经过输液、抗感染、控制血糖，输血纠正贫血，预防血栓及对症治疗，患者术后15 d身体恢复良好，平安出院。术后病理：宫颈高分化腺癌，浸润深度≤2.5 mm，子宫平滑肌瘤，宫腔内葡萄胎，双附件未见病变，淋巴结未见转移癌（0/14）（图4）。出院时血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，嘱患者术后注意定期复查，降至正常后仍需密切随诊2年；术后注意随访包括盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸部X线及血常规；术后2年内每3个月随访1次，术后3～5年每6个月随访1次，第6年开始每年复查1次。出院诊断：宫颈腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宫肌瘤、2型糖尿病、隐性梅毒。

2 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50～55岁。近年来宫颈腺癌的发病率有上升趋势，占宫颈癌的20%～25%[5]。2002年全球宫颈癌新发病例为493 200例，每年死亡率约273 500例，我国宫颈癌患者新发病例约占其中1/3[6]。目前，早期宫颈癌的首选治疗方法仍为广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术[7]。宫颈癌的筛查包括宫颈细胞学（TCT）、HPV、阴道镜检查及宫颈多点活检，以期使宫颈癌得到早期诊断，早期治疗，提高患者的生活质量。大量研究表明，宫颈癌的发生与高危型HPV的持续性感染密切相关，可通过医学干预降低宫颈癌的发病率和死亡率[8]。患者多年未做妇科检查，即使出现宫颈接触性出血，也未重视，此宫颈癌确诊在于患者因腰骶部酸痛及乳胀不适，以为经前期综合征来院检查，在常规妇科检查发现宫颈口含纳赘生物，疑为“宫颈尖锐湿疣”，摘取后送病理检查而未漏诊，提醒临床妇产科医生，对于围绝经期妇女异常的阴道流血应予以重视，妇科检查、宫颈细胞学检查、宫颈HPV检查、超声检查是必要的，而宫颈组织活检病理诊断是确诊宫颈病变、宫颈癌的金标准[9-10]。葡萄胎除了营养状况与社会经济是可能高危因素之一，年龄是另一高危因素，>35岁和>40岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍，而>50岁的妇女妊娠时约1/3可能发生葡萄胎[5]。葡萄胎误诊为子宫肌瘤，一方面患者既往有子宫肌瘤病史，另一方面是过度地依赖和相信彩超及磁共振影像学检查，加上年龄因素，干扰了临床上对疾病的正常诊断思维，从而忽略了53岁围绝经期女性平素月经规律，一旦月经延期未来潮仍有妊娠可能，甚至发生葡萄胎。尽管在临床上53岁女性患有宫颈癌时合并葡萄胎实属少见，但值得吸取的教训是：在临床工作中针对患者提供的病史，一定要做好科学细致的综合性分析。对于围绝经期女性，月经出现不规律来就诊，应及时做一些相关检查，以排除妊娠和妊娠相关疾病，以免误诊。

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（收稿日期：2013-12-20 本文编辑：李亚聪）