大剂量C E方案联合体内去T细胞预处理自体造血干细胞移植治疗系统性红斑狼疮

杨海平 胡 萌 赵小强 黄彩娟 刘 珂 阮林海

河南科技大学第一附属医院血液内科，河南洛阳 471003

大剂量C E方案联合体内去T细胞预处理自体造血干细胞移植治疗系统性红斑狼疮

杨海平 胡 萌 赵小强 黄彩娟 刘 珂 阮林海▲

河南科技大学第一附属医院血液内科，河南洛阳 471003

目的 研究大剂量环磷酰胺和依托泊苷、体内去T淋巴细胞预处理方案自体移植治疗系统性红斑狼疮的疗效及移植后免疫指标变化。方法 入组患者自体骨髓采集后体外低温保存，预处理方案：环磷酰胺60 mg/kg，-1，-2，依托泊苷 10～20 mg/kg，-1，-2，+2 d 开始应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）3～5 mg/（kg·d），共 5 d。结果所有患者顺利重建造血，白细胞恢复至>1.0×109/L、中性粒细胞>0.5×109/L 的时间为 11（8～14）d，血小板>20×109/L的时间为18（12～36）d，未发生移植相关死亡；移植后血沉逐渐下降、抗核抗体、抗ds-DNA、抗Sm逐渐转阴，同移植前相比差异有统计学意义，随着移植后时间延长抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体逐渐转阴，C3、C4较治疗前升高，+180 d后逐渐进入稳定状态，差异有统计学意义。结论 应用该方案进行自体移植，安全性好，疗效确切，远期效果较好，适合基层医院开展。

环磷酰胺；依托泊苷；抗胸腺细胞球蛋白；系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是一种造血干细胞疾病，以多脏器受累为特征，自体造血干细胞移植（autulogous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT）是治愈SLE的有效方法。本科于2005年1月～2012年10月对21例SLE患者采用大剂量环磷酰胺和依托泊苷、体内去T淋巴细胞预处理方案实施了自体骨髓移植（ABMT），报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组患者为河南科技大学第一附属医院血液内科2005年1月～2012年10月期间收治的SLE患者21例，入组患者符合1987年美国风湿病学会的SLE诊断标准，排除不可逆性内脏功能受损，排除严重的药物过敏史，排除结核、病毒等活动性感染；男19例，女2例，中位年龄17（10～38）岁，移植前患病时间 10（1～36）个月，所有患者接受强的松30～90 mg/d和环磷酰胺治疗，6例口服硫唑嘌呤，9例口服羟氯喹，5例口服霉酚酸酯，8例口服环孢素，10例口服或肌注甲氨蝶呤，8例口服来氟米特。移植前签署知情同意书，按造血干细胞移植常规进行药浴、无菌层流室隔离，无菌饮食，锁骨下静脉插管。

1.2 自体骨髓采集

取俯卧位，2%利多卡因注射液5～10 mL局部浸润麻醉，在髂后上嵴多点、多层次穿刺，用含肝素注射器采集骨髓，过滤除去大颗粒及血凝块，记录每次采集骨髓的毫升数并计算总量；采集骨髓液15～20ml/kg，单个核细胞数（1.5～3.5）×108/kg，放置 4℃低温保存 72 h，预处理后回输，未采取体外净化。

1.3 预处理

环磷酰胺60 mg/kg，-3、-2 d，美司钠针预防出血性膀胱炎，依托泊苷 10～20 mg/kg，-3、-2 d，0 天回输自体骨髓，输注前应用抗过敏药物，鱼精蛋白中和肝素。从+2天开始用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）3～5 mg/（kg·d)，共 5 d，ATG 前应用甲基强的松龙2～3 mg/kg。采用前列腺素E和复方丹参注射液预防肝静脉阻塞病。

1.4 疗效观察

观察BMT治疗前后的临床症状、体征的变化；移植后每天检测血常规，直到造血重建；检测移植前和移植后+30天，+60 d，+90 d，+180 d，+360 d 红细胞沉降率、补体 C3、C4，抗核抗体、抗ds-DNA、抗Sm抗体的动态变化。

1.5 统计分析

用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造血重建

所有患者顺利重建造血，白细胞>1.0×109/L、中性粒细胞>0.5×109/L 的时间为 11（8～14）d，血小板>20×109/L 的时间为 18（12～36）d。

2.2 移植并发症

移植中发热19例（90.5%），多数病例无明确感染灶，血培养阳性3例，包括鲍氏不动杆菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌等细菌。口腔溃疡21例（100.0%），电解质紊乱12例（57.1%），肝功能损害6例（28.6%）。无出血性膀胱炎、间质性肺炎、肝静脉阻塞病的发生。未发生移植相关死亡。

2.3 疗效评价

21例患者，18例临床症状明显改善，肝肾等脏器功能逐渐恢复正常，蛋白尿消失，有效率为85.7%。移植前后各项免疫学指标变化见表1。

表1 患者移植前后体液免疫相关检测指标变化（n）

红细胞沉降率移植前同+30 d、+90 d、+180 d、+360 d，+30 d 同+90 d、+180 d、+360 d 比较，差异有统计学意义；+90 d与+180 d、+360 d比较，差异无统计学意义；补体C3、C4各组间比较均差异有统计学意义，抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体移植后逐渐阴转，各组间差异有统计学意义。随着移植后时间延长抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体逐渐转阴，C3、C4较治疗前升高，+180d后逐渐进入稳定状态，差异有统计学意义。

3 讨论

SLE为由于体内的淋巴细胞功能紊乱而引起的造血干细胞疾病，多数患者需长期依赖激素治疗，生活质量差，仍有疾病进展。自体干细胞移植可以阻断自身异常的免疫进程，摧毁患者的异常免疫功能及体内已存在的免疫病理细胞，取得持续完全缓解，目前专家们的意见当难治性SLE患者传统免疫抑制治疗无效时，AHSCT可实现其他治疗无法达到的免疫改善，5年无病生存率 50%～70%[1]。EBMT对自身免疫病自体干细胞移植12年的观察报道指出：900例自身免疫病患者，包括系统性红斑狼疮，多发性硬化症和类风湿性关节炎等，第一次接受移植，5年生存率为85%，无进展生存率为43%，同传统治疗方案相比，自体干细胞移植可提高5年持续完全缓解率，疾病的分期和类型，同移植技术相比，对治疗结果更起决定性作用[2]。

随着移植技术的进步，一些重症多脏器损害包括需要透析的肾衰患者得到挽救性治疗，取得了引人注目的效果，即使部分患者抗ANA抗体持续阳性，但其他免疫学指标持续改善，不再服用免疫抑制药物[3]。Loh Y等[4]报道55例患者，13例移植前发现心脏损害，中位随访24（8-105）月，没有移植相关心脏并发症死亡病例。SLE患者的肺功能损害和肺动脉高压非常常见，需要长期的免疫抑制治疗，Traynor AE等[5]报道HSCT后，随着疾病的持续改善，肺功能得到持续改善。SLE患者常合并抗心磷脂抗体综合征，Statkute L等[6]对28例难治性SLE移植前伴APS患者进行HSCT，无移植相关死亡，可有效清除抗心磷脂抗体，78%无血栓相关事件，持续完全缓解。

SLE移植的预处理既要达到清除机体的病态免疫系统、重建正常免疫，又不能增加移植相关死亡。多数专家认同的预处理方案都已非清髓方案为主，常用药物为环磷酰胺，要求淋巴细胞清除而非骨髓清除，移植物中的T淋巴细胞与移植后的疾病复发有关，因此加用ATG以加强免疫抑制。我们对预处理方案进行改良，选用短程CTX和依托泊苷非清髓预处理，在回输干细胞后给予ATG，体内去T淋巴细胞，具有缩短粒细胞缺乏期，避免加重受累的器官损伤的优点，未发生移植相关死亡。因预处理时间短，干细胞可直接放置于4℃冰箱，不需要特殊冷冻设备，不添加冷冻保护剂，回输时无相关副作用，不因为冷冻损伤减少干细胞数量，造血恢复快，操作简单易行。

SLE患者移植后免疫重建报道较少。Szodoray P等[7]的报告指出，移植后随访24月，移植相关死亡率16.7%，2年后移植相关毒性33%。移植后最早出现CD56+自然杀伤细胞，接着是CD8+T细胞，150d内B淋巴细胞和CD4+T细胞恢复正常，5-6月外周免疫系统实现重建，证实自体干细胞移植是难治性狼疮传统治疗无效时安全有效的挽救性治疗。由于多数入选患者有长期服用大剂量糖皮质激素，移植后激素需缓慢减量，避免出现肾上腺功能减退症状如肌肉关节疼痛，浆膜腔积液，由于ATG作用于T淋巴细胞而非作用于B细胞[8]，不能除外环磷酰胺耐药的B淋巴细胞是延长激素减量时间的原因[9]。本组资料显示患者移植后症状显著改善，但免疫学指标随着移植时间延长逐渐改善，+180 d后才能逐渐恢复，达到预期治疗效果。

[1]Illei GG，Cervera R，Burt RK，et al.Current state and future directions of autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus[J].Ann Rheum Dis，2011，70（12）：2071-2074.

[2]Farge D，Labopin M，Tyndall A，et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases：an observational study on 12 years'experience from the European Group for Blood and Marrow Transplantation Working Party on Autoimmune Diseases[J].Haematologica，2010，95（2）：284-292.

[3]Marmont AM，Burt RK.Hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus，the antiphospholipid syndrome and bullous skin diseases[J].Autoimmunity，2008，41（8）：639-647.

[4]Loh Y，Oyama Y，Statkute L，et al.Autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus patients with cardiac dysfunction：feasibilityandreversibility of ventricular and valvular dysfunction with transplant-induced remission[J].Bone Marrow Transplant，2007，40（1）：47-53.

[5]Traynor AE，Corbridge TC，Eagan AE，et al.Prevalence and reversibility of pulmonary dysfunction in refractory systemic lupus：improvement correlateswithdiseaseremissionfollowinghematopoieticstemcell transplantation[J].Chest，2005 ，127（5）：1680-1689.

[6]Statkute L，Traynor A，Oyama Y，et al.Antiphospholipid syndrome in patients with systemic lupus erythematosus treated by autologous hematopoietic stem cell transplantation[J].Blood，2005，106（8）：2700-2709.

[7]Szodoray P，Varoczy L，Papp G，et al.Immunological reconstitution after autologous stem cell transplantation in patients with refractory systemic autoimmune diseases[J].Scand J Rheumatol，2012，41（2）：110-115.

[8]Dubey S，Nityanand S.Involvement of Fas and TNF pathways in the inductionofapoptosisofTcellsbyantithymocyteglobulin[J].AnnHematol，2003，82：496-499.

[9]Burt RK，Traynor A，Statkute L，et al.Nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus[J].JAMA.2006，295（5）：527-535.

High dose of CE regimen combined with autologous hematopoietic stem cell transplantation pretreated with in vivo removal of T cells in the treatment of systemic lupus erythematosus

YNAG HaipingHU MengZHAO XiaoqiangHUANG Caijuan LIU KeRUAN Linhai▲
Department of Hematology,First Affiliated Hospital of He'nan University of Science and Technology in He'nan Province,Luoyang 471003,China

ObjectiveTo understand the efficacy of high dose Cyclophosphamide and Etoposide,together with antithymocyte globulin pretreated autologous transplantation in the treatment of systemic lupus erythematosus,and it's effect of immunological index of the body.MethodsThe bone marrow were store in vitro at low temperature after autologous bone marrow collection,the patients were pre-treated with cyclophosphamide 60 mg/kg,on day-1,day-2,Etoposide 10-20 mg/kg on day-1,day-2,and antithymocyte globulin (ATG)3-5 mg/(kg·d),for a total of 5 days from+2 day.ResultsAll patients have successful hematopoietic reconstruction,time of WBC recovery to>1.0×109/L,neutrophil>0.5×109/Lis 11 (8-14)d,time of platelet recovery to>20×109/L was 18 (12-36)d,no transplantation-related death;ESR decreased gradually after transplantation,antinuclear antibody,anti ds-DNA,anti Sm turned negative after transplantation,the difference has statistical significance;along with the time extension after transplantation,anti ds-DNA antibody and anti Sm antibody gradually tuned negative,C3,C4 level increased compared to pre-transplantation,on day+180 gradually entered into the stable state,the data has statistical significance.ConclusionThe application of this therapy scheme in auto-transplantation have good safety profile,definite curative effect,suitable for primary hospitals for autologous transplantation.

Cyclophosphamide;Etoposide;Antithymocyte globulin,Systemic lupus erythematosus

R593.24

A

1674-4721（2013）04（b）-0046-03

杨海平（1972-），性别：女；籍贯：河南新安；职称；副主任医师；职务：血液科副主任；研究方向：白血病基础与临床，造血干细胞移植。

▲通讯作者：阮林海，籍贯：河南洛阳；职称：教授、主任医师、硕士生导师；研究方向：白血病基础与临床，造血干细胞移植。

213-01-23 本文编辑：魏玉坡）