9 5例鲍曼不动杆菌肺部感染的护理体会

耿丽娜 孟丽静 刘云星 付志梅 李燕南

石家庄市第一医院胸外科监护室，河北石家庄 050011

鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumanii，Ab）为非发酵革兰阴性杆菌，为正常的人体菌群，属条件致病菌。重症监护病房分离的鲍曼不动杆菌常常出现多耐药菌株，且其耐药性逐渐呈上升趋势，给临床治疗带来严峻挑战。新生儿、老年人（尤其是伴有基础性疾病）、行经脉导管和腹膜透析等是易感人群。机械通气的患者由于呼吸道分泌和清除功能减退，更易感染鲍曼不动杆菌性肺炎[1]。2009年5月～2012年8月本科监护室共收治95例肺部感染鲍曼不动杆菌患者，现将临床护理方法和预防措施总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组95例鲍曼不动杆菌感染患者均为肺部感染。其中，女25例，男70例，年龄19～80岁，感染多发生于入院后的3～10 d或术后7 d，其中机械通气31例，合并基础疾病 19 例。 平均住院时间（35±5）d。

1.2 治疗方法

95例患者均按照卫生部颁发的《医院感染诊断标准（试行）》（2003）和《关于加强多重耐药菌株医院感染控制工作的通知》（2008）进行诊断及管理，对确诊患者单间隔离，根据药物敏感试验选择亚胺培南/西司他丁、替考拉宁、头孢哌酮/舒巴坦等控制感染，同时加强营养等综合治疗。

1.3 护理方法

1.3.1 心理护理和人文关怀 本科监护室收治的患者多为严重胸部外伤、开胸术后患者。开胸手术合并感染的患者易出现胸痛、高热及呼吸困难，尤其是合并脑损伤者有时极不配合治疗。上呼吸机的患者身上带有多种管道再加上疼痛和悲观情绪。因此在约束患者的同时，更要注意的是心理护理。本院针对患者的心理特征有目的地进行心理疏导，如耐心给患者解释用呼吸机的目的及意义。护理时注意多给患者信任的眼神，语态要有亲和力，让患者了解自己的疾病通过积极的配合治疗是可以康复的。

1.3.2 预防血行感染 鲍曼不动杆菌感染患者可突破肺血屏障而血行感染，继而出现高热、寒战、甚至败血症。监护室患者多以锁骨下中心静脉置管，对气管插管或气管切开的患者吸痰时会将带有病原菌的空气微粒散落于静脉置管敷料表面或输液接头处，是造成血行感染的又一重要因素。所以，对于敷料的更换，本院做到了严格按照无菌消毒流程，用3 M透气贴膜完全封闭穿刺部位，每天输液时对输液接头局部磨擦消毒30 s，并用无菌治疗巾覆盖，防止气溶胶的污染。根据穿刺部位的皮肤情况评估留置导管的必要性。穿刺部位皮肤出现红肿、渗液时或时间超过2周要更换导管，并做导管尖端培养，一旦培养阳性改用外周静脉输入。

1.3.3 肺部护理 应用呼吸机治疗的患者，感染鲍曼不动杆菌后痰液粘稠不易吸出。笔者的体会是严格无菌操作下吸痰，外加机械辅助排痰；体位引流，定时气道内滴药。护理时注意观察咳嗽反射减弱或消失患者的肺部变化。若出现痰鸣音时或血氧饱和度下降时，一定要及时地把痰液吸出以防止窒息。严重的胸外伤患者必然会合并肺挫伤，由于局部的渗出和毛细血管的损伤，痰液中会有血丝。因为血液是细菌最好的培养基，所以及时彻底地吸痰是预防治疗肺部感染的一项重要措施，痰液较深时可用纤维支气管镜吸痰，并做痰培养1次/d，直致患者的培养结果转为阴性。对于呼吸机冷凝水的反流也是肺部感染的又一重要因素，要保证呼吸机管路始终保持正“Y”形状，防止冷凝水反流入呼吸道，每床配冷凝水消毒桶（里面消毒液是1∶1000 mg/L的含氯消毒剂500 mL）对冷凝水进行无害化处理。

1.3.4 感染控制和消毒隔离 感染鲍曼不动杆菌的主要传播途径是接触传播、空气传播、自体异位或原位感染。医院是重要的传染源之一[2]，如不做好消毒隔离，医院感染将会增加。为此本院采取的措施有：每日开窗通风2次，每次半小时，室内空气消毒机每日定时消毒；物体表面和地面每日用2000 mg/L的含氯消毒剂擦拭。感染患者单间隔离，医务人员入室戴口罩和帽子、脱鞋、进室前手消毒，接触患者前后均手消毒或洗手。患者的垃圾用专门设备处理，严格执行探视制度，家属进室后佩戴口罩、鞋套、隔离衣，探视完患者后家属手消毒后方可出室，控制医院感染贵在落实。1.3.5基础护理 基础护理在重症监护室的地位尤为重要，监护室患者抵抗力低下，口咽部的正常菌群在内环境失衡的情况下很容易向下呼吸道移位造成肺部感染，所以对于感染鲍曼不动杆菌患者笔者选用广谱抗菌漱口液氯已定做口腔护理，尿道口用碘伏消毒液消毒。每日用温水擦浴，每2小时翻身一次，特别瘦弱的患者骨突处用减压贴保护并缩短翻身时间。保持床单整洁干燥，对于长期卧床的患者可被动活动患者的双下肢，也可用肢体循环机辅助活动四肢。

2 结果

经过综合治疗和隔离护理，95例感染患者，24例因病重死亡，9例家属放弃治疗自动出院，其余全部好转或治愈出院。

3 讨论

鲍曼不动杆菌感染是临床上最常见的条件致病不动杆菌。由于抗生素的使用、老龄化社会基础性疾病增加和医疗侵入性操作的广泛开展等因素导致了鲍曼不动杆菌的感染甚至是医院内流行[3-4]。而在有基础性免疫低下如器官移植患者中更常见，死亡率更高[5]。而创伤患者长时间机械通气和骨折外固定是重症监护室内患者感染鲍曼不动杆菌的主要因素[6]。除了以上因素之外，也有研究发现，鲍曼不动杆菌的耐药基因也是增加耐药鲍曼不动杆菌感染的重要原因[7]。对于监护室，除一些患者本身感染内源性因素不能控制之外，经过综合治疗和隔离护理，根据药敏治疗4周后再进行痰培养，结果未见鲍曼不动杆菌生长，科室同期无此类感染发生。防止敏感抗菌药物长期使用，严密的消毒隔离以及相关设备的规范消毒，精细到位的护理措施，是减少和控制鲍曼不动杆菌感染的一项重要内容[8]。

[1]陈萍，刘丁，陈伟.鲍曼不动杆菌医院感染调查极其危险因素探讨[J].中国现代医学杂志，2003，13（4）：59-61.

[2]张芬芳.鲍曼不动杆菌感染因素与控制措施[J].天津护理，2004，12（2）：100.

[3]Bourigault C，Corvec S，Bretonnière C，et al.Investigation and management of multidrug-resistant acinetobacter baumannii spread in a French medical intensive care unit：One outbreak may hide another[J].Am J Infect Control，2012，43（5）：2241-2246.

[4]Su CH，Wang JT，Hsiung CA，et al.Increase of carbapenem-resistant acinetobacter baumannii infection in acute care hospitals in Taiwan：association with hospital antimicrobial usage[J].PLoS One，2012，7（5）：e37788.

[5]Shields RK，Clancy CJ，Gillis LM，et al.Clinical characteristics and outcomes of extensively drug-resistant acinetobacter baumannii infec tions among solid organ transplant recipients[J].PLoS One，2012，7（12）：e52349.

[6]Caricato A，Montini L，Bello G，et al.Risk factors and outcome of acinetobacter baumanii infection in severe trauma patients[J].Intensive Care Med，2009，35（11）：1964-1969.

[7]Dai N，Li DZ，Chen JC，et al.Drug-resistant genes carried by Acinetobacter baumanii isolated from patients with lower respiratory tract infection[J].Chin Med J（Engl），2010，123（18）：2571-2575.

[8]Chan JD，Graves JA，Dellit TH.Antimicrobial treatment and clinical outcomes of carbapenem-resistant acinetobacter baumannii ventila tor-associated pneumonia[J].J Intensive Care Med，2010，25（6）：343-348.