腹膜后妊娠1例报道

王 鑫 于卫华

大连市旅顺口区人民医院，辽宁大连 116041

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，近年来发病率有所上升，有逐年增加的趋势，可导致患者死亡，故被视为高度危险的妊娠早期并发症。异位妊娠的典型三联症为：停经、腹痛、阴道出血。但有不到50%的患者出现这组症状，所以临床诊断上还要依赖于实验室检查和影像学（主要为超声）检查等才能确诊，但有一些特殊部位的异位妊娠术前诊断很困难，确诊必须根据术中所见及术后病理检查，如腹膜后异位妊娠。异位妊娠常见的部位有：壶腹部（70.0%）、峡部（12.0%）、输卵管伞（11.1%）、卵巢（3.2%）、间质部和宫角（2.4%）、腹腔（1.3%）、子宫颈（<1/455）[1]。 特殊部位妊娠有：剖宫产瘢痕处妊娠、子宫残角妊娠、宫内外同时妊娠、韧带间妊娠、子宫切除术后妊娠等。本例报道即为特殊部位妊娠：腹膜后妊娠。

1 临床资料

患者，女性，43 岁，已婚，育有 1 男（顺产），以“停经 47 d，突发下腹痛 3 h”入院。 病史：患者平素月经规律，3～4/27～31 d，无痛经，末次月经2012年8月18日，月经来潮如前，9月中旬出现阴道流血，少，间断点滴状，9月末自测尿妊娠试验（+），10月2日（即停经44 d）仍有阴道流血而就诊本院，门诊超声提示宫内囊性回声17 mm×6 mm，随诊。入院前3 h因突发腹痛再次就诊，门诊行清宫术以排除宫内孕可能，清宫未见绒毛组织。急诊入院，患者平车入病房，查体：脉搏微弱120/min，血压70/50 mm Hg，表情淡漠，贫血貌，四肢厥冷，腹部饱满。专科：盆腔未及明显包块。清宫术后复查彩超：内膜7 mm，盆腔积液62 mm×36 mm，盆腔未见包块。入院立即进行抗休克治疗，同时完善相关手术前准备。开腹探查见：腹腔内血水，色淡，子宫双附件外观无异常，右侧阔韧带、盆底及后腹膜广泛紫蓝色，腹膜后见约新生儿头大小血肿，向上延及腹主动脉分叉处。术中考虑腹膜后出血，急请普外科上台会诊，探血肿位于腰大肌前方，上极靠近肾血管水平，打开后腹膜，清理血块，于下腔静脉旁（距腹主动脉分叉约3 cm处）见新鲜绒毛组织，并有活动性出血，清理绒毛组织，止血，间断缝合后腹膜。放置腹腔引流管，术毕。术中出血约2200 mL，术中输血（红细胞）1300 mL。术后诊断：腹膜后异位妊娠，失血性休克。病理结果提示：腹膜后绒毛组织。术前查血HCG数值>10 000 u/L。术后10 d拆线，痊愈出院。术后13 d血HCG数值下降为41.59 U/L，术后1月血HCG数值下降为0.5 u/L。

2 讨论

发生在腹膜后的异位妊娠非常罕见，其属于腹腔妊娠的特殊类型。腹腔妊娠分原发性和继发性两种，其中继发性腹腔妊娠常见于原发，继发性主要是输卵管流产或破裂，妊娠囊种植腹腔。腹腔妊娠并发症发生率和死亡率均高，死亡的风险是输卵管妊娠的7～8倍，是宫内妊娠的90倍[2]。早期腹膜后妊娠症状不典型，易被误诊为一般异位妊娠。因此，术前诊断部位不明确者，要扩大检查范围，一旦诊断为腹腔妊娠，就建议手术干预。根据手术中发现病灶位于腹膜后及术后病理才得以确诊。主要以手术治疗为主（备血要充足），以明确诊断，清除妊娠物及血肿和止血；也有报道保守治疗成功的病例[3]。保守治疗适用于：血HCG值不高，无内出血且病情稳定的患者或手术无法彻底清除异位妊娠灶的患者或作为补充治疗抑制残存的滋养细胞增生，减少持续性宫外孕的发生。药物首选MTX[4]。

腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处。腹腔妊娠诊断标准为：（1）双侧输卵管和卵巢均正常，无近期妊娠的证据；（2）无子宫腹膜瘘形成；（3）妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性[5]。本患者符合上述标准，是腹腔妊娠的特殊类型—原发性腹膜后妊娠。其受精卵着床途径推测有：（1）输卵管妊娠流产或破裂后仍然具有活性的滋养细胞脱落到腹腔并着床在后腹膜表面生长，因腹腔肠袢挤压，使孕卵向腹膜后种植并侵蚀其周围的血管，常形成腹膜后血肿；（2）孕卵经血管淋巴管转移至腹膜后种植生长，孕卵周围淋巴有蜕膜组织。这可能与妇科恶性肿瘤，如滋养细胞肿瘤的血行转移和宫颈癌、子宫内膜癌淋巴转移类似[3-7]。

经验与教训：特殊部位的妊娠临床上少见，在术前诊断比较困难，临床症状体征多数不典型，有多次人工流产史、多次异位妊娠史、有试管婴儿手术史等具备腹膜后妊娠的多项高危因素的患者应该警惕[6]，如HCG高，而超声提示子宫内及盆腔未发现妊娠囊或妊娠肿物，应尽量扩大扫查范围，或行CT全腹部扫描，必要时行腹腔镜探查以明确诊断，以免延误诊治，危及生命，如果异位妊娠部位诊断不清而行剖腹探查手术，盆腔未见明显的异位妊娠病灶，应扩大探查，不能轻易放弃手术，以免延误诊治，引起医疗纠纷[7-8]。

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[4]Lazarow L.A rare case of a retroperitoneally situated extrauterine pregnancy[J].Akush Ginekol，1993，32：40-41.

[5]胡明华，翁媛英.腹膜后异位妊娠一例[J].中华妇产科杂志，2010，45（11）：879.

[6]贾海军，曾维曦，王庆一，等.IVF-ET术后原发性腹膜后妊娠一例及文献复习[J].医学信息：上旬刊，2011，24（14）：4788.

[7]黄学惠，敬晓涛，顾林莉.腹膜后妊娠1例报道[J].昆明医学院学报，2006，27（4）：151-152.

[8] 陈羽.腹膜后妊娠 1例[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（11）：876.