平片无张力疝修补术后再手术1 6例

赵言明 闫树勋 李永明

解放军第91中心医院，河南焦作 454003

近年来，随着无张力疝修补术的广泛开展，因其手术简便、疼痛轻、复发率低等优点在本地区逐步普及到一、二级医院，但手术后仍有一定的再手术率，主要是疝的复发和补片感染。本文总结本院2002年3月～2011年10月收治的16例平片无张力疝修补术后腹股沟疝复发及补片感染的再手术患者的临床资料，以期引起同行对平片无张力疝修补术后再手术的重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

平片无张力疝修补术后腹股沟疝复发患者，男性12例，年龄35～78岁，中位年龄57岁。女性1例，年龄68岁。第1次手术至复发时间2个月～3年，无二次复发者。3例手术后补片感染，男性2例，年龄为31～65岁，女性1例，年龄52岁，持续半年至1年切口长期不愈，形成窦道。

1.2 手术方法

平片无张力疝修补术后首次复发患者均原切口入路，切除少许瘢痕，逐层分离，尽量恢复腹股沟正常解剖，在正常解剖层次上分离出腹外肌腱膜上下叶，显露精索及腹股沟韧带。沿疝囊解剖至内环口，高位结扎疝囊，采用8 cm×15 cm的聚丙烯平片，经裁剪后修补。

补片感染形成窦道的患者窦道分泌物留取标本行细菌培养及药敏试验，经窦道外口注入亚甲蓝，沿窦道敞开切口清除线头及补片，清除所有蓝染组织，切口敞开换药。

2 结果

平片无张力疝修补术后腹股疝复发主要是再造内环口过大，导致疝在内环口复发8例，手术分离空间不到位导致补片没有铺填到位，补片完全卷曲包裹精索，再次手术发现补片内侧缝线全部撕脱5例，追踪手术记录，发现补片过小，再次经平片无张力疝修补术后随访2～3年无复发病例。补片感染形成窦道病例取出补片及线头，细菌培养金黄色葡萄球菌2例，大肠埃希菌1例。对临床常用的青霉素类及头孢类抗生素均耐药。切口换药15～20 d愈合，1例疝半年后复发。

3 讨论

目前平片无张力腹股沟疝修补术因其手术方法简便，疼痛轻、复发率低、住院时间短等优点在本地区逐步普及到一、二级医院 ，但手术后仍有一定的再手术率，主要是疝的复发和补片感染。同时平片无张力疝修补术后疝的复发及补片感染的特殊性引起了医患双方的高度注意。

3.1 平片无张力腹股沟疝修补术后复发

3.1.1 平片无张力腹股沟疝修补术后复发的原因 唐健雄[1]认为无张力疝修补术后复发与术者相关因素有：术者对腹股沟区局部解剖认识不足；修补材料大小不合适；对所选用的腹股沟疝修补材料的特性认识不充分；外科医生的专业培训不够；补片的缝合固定不恰当。分析本组13例平片无张力腹股沟疝修补术后复发的病例发现：再造内环口过大，导致疝在内环口复发8例；术者对腹股沟区与疝修补有关的重要解剖耻骨肌孔、耻骨梳韧带等认识不足，手术分离空间不到位导致补片没有铺填到位，补片完全卷曲包裹精索，再次手术发现补片内侧缝线全部撕脱5例，追踪手术记录，发现补片过小，没有达到美国著名的疝外科医生Amid提出的对腹股沟后壁修补的材料要达到8 cm×12 cm的要求，表明手术医生对无张力疝修补术的原理缺乏充分的理解，同时对补片固定的重要性重视不足，对补片在体内的收缩也疏于掌握。

3.1.2 平片无张力腹股沟疝修补术后复发的再手术治疗 无张力疝修补术片后腹股沟复发疝的再次手术治疗唐健雄[1]仍然建议采用无张力的修补方法，本文在持续硬膜外麻醉下采用开放的手术，原切口入路，切口较前次手术长约2 cm,在正常组织部位显露腹外肌腱膜并以此为标志，沿腹外肌腱膜切开，紧贴原补片钝锐性分离腹外肌腱膜上下叶，补片包裹精索，在补片外连同精索一起游离，这样出血少，补片完全卷曲成团，移位，偏离精索的则剪除，或修剪平整，不追求完全清除，手术相对容易。亦有学者建议对无张力疝修补术后复发的患者采用腹腔镜下无张力疝修补，避免由原切口进入，如果有两侧疝，可同时修补，TAPP法对于复发疝修补术后再复发率仅0.7%[2]。

3.1.3 平片无张力腹股沟疝修补术后复发的预防 目前一、二级医院没有专业的疝外科手术医生，同时对疝修补术缺乏足够的重视，手术的随意性较大。从本院收治的复发病例分析，手术医生要充分理解无张力疝修补术的原理，提高手术技术水平，补片的使用要完全覆盖疝易发区域，加强腹横筋膜，从内侧覆盖整个耻骨肌孔，而使整个区域得到加强[3]。不能违犯规范随意固定补片，使用小规格的补片，再造内环口要确切缝合固定，控制其大小仅容术者一食指尖通过即可。

3.2 平片无张力腹股沟疝修补术后相关的感染

3.2.1 平片无张力腹股沟疝修补术后感染发生的原因及特点 腹股沟疝修补术作为一种无菌手术，无论应用补片与否其感染率的发生基本上是一致的，总体发生率较低（在1%左右）[4]；与传统的经典疝修补术后感染原因略有不同，补片本身是一种异物，无张力疝修补游离范围较大，补片置入后形成腔隙积液，易继发感染。不遵守规范随意应用不可吸收缝线固定补片，无菌操作原则的忽视。术中操作粗糙，止血不彻底，或过度电凝。预防补片感染国内外对固定补片的缝线主张用可吸收缝线和Prolin线。本院收治的感染患者3例，再手术发现补片固定线为不吸收编织线，线结粗大，可能是导致感染的原因之一。与传统的经典疝修补术后感染不同，人工补片所进行的无张力疝修补一旦发生感染，其表现形式有其自身特点：感染可能是术后早期而且为持续性的，可长达几周乃至数月，有时需要去除补片才可能治愈。人工补片感染的另一特点是迟发性深部补片感染，这种情况一般发生在术后的好几个月，临床表现为手术后几周或数月后才出现急性炎症反应症状或类似切口脂肪液化，产生无痛性窦道。这种情况根治感染的惟一方法是去除补片。

3.2.2 平片无张力腹股沟疝修补术后感染的处理 平片无张力腹股沟疝修补术由于补片置入，尽管其组织相容性良好，但切口中还是置入了异物；同时由于置入补片的需要，手术分离范围较大，术后要严密观察切口有无感染迹象。术后3～4 d切口部位出现异常的红肿热痛要高度怀疑切口感染，及时给予正确处理，区分单纯切口感染或补片感染，如补片感染，要及早清除感染部分的线结及游离于组织的补片，通畅引流，如形成窦道或3～9个月仍不愈，应去掉残留补片，去除补片后的复发疝，6～9个月再手术[5]；抗生素选择主要针对金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌，本组病例感染切口培养的细菌是金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌，对多种抗生素耐药，可能是经治医生及患者寄希望多种抗生素的使用治愈感染。本院的经验是对于采用可吸收线固定的补片可以加强换药及切口引流，在补片感染比较局限的情況下可以不取出补片而治愈，相反感染范围如涉及全部补片，大部补片与组织分离，以及补片用丝线固定，再耐心细致的换药也是徒劳的，同时随着时间的延长，切口久治不愈，患者抱怨随之而来。因此要果断拆除补片，清除全部线头，促其切口早日愈合。补片感染已形成瘘道者，经瘘道注入亚甲蓝，沿瘘道敞开切口清除线头及补片，清除所有蓝染组织，切口敞开换药。

3.2.3 平片无张力腹股沟疝修补术后感染的预防 无张力腹股沟疝修补术后出现的补片感染对医患双方都是一场灾难，极难处理。因而预防补片术后感染是此手术的重中之重。对高龄、营养不良、糖尿病、肥胖等免疫低下的易感人群要做充分的术前处理，术前抗生素预防性使用，而术前清洗皮肤，术中严格遵守无菌操作，避免过度分离，置入补片要平展，无张力，彻底止血，消灭死腔，必要时放置引流等，才是预防术后切口感染的关键[6]，同时要严格使用补片指征，嵌顿疝及术野污染不使用补片，我们缝合固定补片用可吸收缝线，术后感染不担心线结处理，同时术后因缝合所致的疼痛在2～3个月可自然缓解.术后切口仍按传统疝修补方法处理，切口压沙袋，减少切口及补片腔隙积液及血肿。

[1]唐健雄.腹股沟复发疝的手术治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：4-5.

[2]Hawasli A，Thaou，Chapital A.Laparoscopic transabdominal preperiltonealinguinalherniarepairforrecurrentinguinalhernia[J].AmJSURG.，2002，68（3）：303-307.

[3]Stoppa R，Van HR.Surgical anatomy of the groin region[J].Acta Chir Belg，1998，98：124-126.

[4]陈双.腹股沟疝外科学[M].广州：中山大学出版社，2005：177-182.

[5]王小强，李小军.补片感染的诊断及处理原则[J].中国实用外科学杂志，2008，28（12）：1023-1024.

[6]陈健民，刘宜和，郑涵予.无张力疝修补术后切口感染分析（J/CD）[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2008，2（3）：334-336.