以肠梗阻为表现的急性阑尾炎合并穿孔4 3例诊治体会

谢礼华

广东省汕头市龙湖区第二人民医院，广东汕头 515000

本院2006～2011年共收治各型急性阑尾炎患者662例，其中以急性肠梗阻收住院43例，经手术证实为急性阑尾炎并穿孔，误诊率达6.49%，本文诊治体会如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

43例患者中，男27例，女16例；年龄6～75岁，12岁以下15例，15～50岁3例，50岁以上25例。既往均无腹部手术史。

1.2 病史

以右下腹痛及呕吐为主，没有典型的转移性右下腹痛，发病时间多在就诊前2～4 d，就诊时均有呕吐、腹胀、腹痛等肠梗阻症状。入院体查﹕急性痛苦面容，腹胀、右下腹肌紧张压痛（+）、反跳痛（+），腹水征（-），部分患者脐周可见肠型及蠕动波，右下腹可触及压痛性包块，听诊可闻及气过水声，X光片右下腹少量液性暗区。

1.3 症状

43例均以急性肠梗阻收入院，以老年人及儿童为主，患者主诉均为呕吐、腹痛及腹胀，肛门停止排气、排便1 d以上，发热、精神差、呈急性痛苦并脱水外貌，早期腹痛定位不明确等。

1.4 辅助检查

其中女性患者尿HCG检查均为阴性，腹部X-Ray立位平片可见少量液性暗区。B超检查部分患者阑尾呈低回声的管状结构及腊肠样改变，压之形态僵硬无改变而多数则提示右下腹低回声包块。实验室检查白细胞、中性粒细胞升高。

1.5 诊治经过

全部患者均以急性肠梗阻收入院，入院后先于保守治疗包括禁食、持续胃肠减压、开塞露塞肛及肛管排气，抗炎，静脉补液纠正水、电解质及酸碱平衡。经保守治疗效果不明显甚至病情进一步加剧，随即与患者及家属沟通后送手术室行探查，术中证实为阑尾炎合并穿孔继发麻痹性肠梗阻。

1.6 手术方法

43例患者术中见阑尾被大网膜包裹，阑尾充血、水肿呈暗紫色、浆膜有脓苔覆盖并穿孔，阑尾腔内可找到粪石，回盲部肠管胀气扩张少量脓性渗液，予吸尽脓液、松解粘连并游离阑尾至根部，切除阑尾包埋根部，0.9%氯化钠溶液及甲硝唑反复局部冲洗并在右结肠旁沟及盆腔留置引流管后关腹。术后3～5 d大部分患者均有排气，5例患者术后再次出现肠梗阻症状，考虑粘连性肠梗阻，给予抗炎对症治疗后梗阻解除。

2 结果

术后病理报告化脓性阑尾炎28例，坏疽性阑尾炎15例。7例因肠梗阻症状严重入院后即行急诊剖腹探查手术，36例梗阻症状较轻先予胃肠减压抗炎等处理后行手术治疗，43例均已治愈。

3 讨论

3.1 诊断讨论

本组特殊类型阑尾炎病例误诊率较高，因为患者临床表现为急性肠梗阻，所以鉴别诊断显得尤为重要。分析术前误诊原因：（1）年龄因素。43例患者中15例小于12岁，3例在15～55岁之间，50岁以上25例。老人及儿童由于免疫功能差，临床表现多不典型，儿童对病情无法准确表述，儿童阑尾管腔较小而且狭窄、管壁上淋巴管丰富，由于炎症而容易发生管腔梗阻，梗阻发生导致阑尾血运障碍、发生坏死和穿孔、据统计穿孔率高达50%以上，由于阑尾穿孔引发腹腔炎症，炎症刺激造成麻痹性肠梗阻或者炎性肠梗阻[1]；老年人免疫功能下降，对各种刺激防御功能减退，痛觉反射不敏感，所以主诉不强烈，待到病情加重来院时阑尾已经化脓、坏疽及穿孔甚至阑尾周围脓肿形成，由于腹腔炎症毒素刺激影响肠管的正常蠕动造成麻痹性肠梗阻或者炎性肠梗阻，所以本组患者以小儿及老年人多见[2]。（2）就诊不及时。本组患者由于发病开始临床表现不典型，之后出现的肠梗阻症状又掩盖了原发病（阑尾炎）的临床表现。在当地诊所抗炎对症治疗无效病情进展而转来院，入院时病情都很危重。（3）对辅助检查结果没有全面客观分析，急性阑尾炎穿孔并发肠梗阻行腹部X-Ray平片检查可见肠胀气及气液平面，对原发病具有一定的迷惑性，以肠梗阻为表现的阑尾炎穿孔不同于典型的阑尾炎，没有转移性右下腹痛的特点，初期表现为持续性腹痛、发热，出现梗阻后即有呕吐、腹痛腹胀，如果没有对病史详细综合分析以及仔细查体就会误诊为肠梗阻[3]。本组患者入院查体腹胀明显，压痛反跳痛以右下腹最为显著，肠鸣音弱或亢进，听诊可闻及气过水音；血常规检查大部分患者白细胞及中性粒细胞明显升高；腹部平片提示右下腹气液平面，考虑不完全性肠梗阻；B超检查部分患者阑尾呈低回声的管状结构及腊肠样改变，压之形态僵硬无改变而多数则提示右下腹低回声包块。

3.2 治疗方法

详细询问病史，认真细致的体格检查配合完善必要辅助检查，然后综合分析还是可以给以肠梗阻为主要表现的阑尾炎穿孔作出正确诊断，当然手术探查是诊断治疗的最终选择。因此，在怀疑是这种特殊类型阑尾炎并穿孔可能时，一开始又无法确诊的情况下，首先给予对症治疗的同时，应及时与患者及家属沟通，积极做好各项术前准备。国内文献认为[4]，非典型阑尾炎，临床误诊率可达9%～36%。阑尾炎合并肠梗阻，临床上更易误诊、漏诊。B超检查阳性率为61.3%，考虑到坏疽性或炎症肠麻痹影响超声显示率。尽管国内狄建忠等[5]认为，CT检查对急性阑尾炎的诊断准确性超过90%，但国内对急性阑尾炎的诊断较少采用CT，这主要由于费用负担的原因。国外对CT的应用较普遍，且研究深入，值得借鉴。Petroianu Andy[6]报道，非典型阑尾炎临床上约出现超过30%，导致诊治困难，CT是最有潜力的诊断方式。See TC等[7]也报道了CT对非典型阑尾炎的诊断潜力。目前阑尾切除术仍是治疗急性阑尾炎合并穿孔的最有效方法。Sahm M等[8]通过对135 000例患者的分析，腹腔镜阑尾切除术是急性阑尾炎的最有效且常用的治疗方法。国外Bose SM等[9]报道，2例阑尾炎导致急性肠梗阻及绞窄，1例阑尾切除术，1例回肠坏疽被切。本研究认为，小儿及老年人急性肠梗阻表现的，往往提示可能是急性阑尾炎发生坏疽和穿孔，存在局限性腹膜炎可能引发感染性休克，在手术过程中宜选择探查切口。本组43例患者经积极手术治疗均痊愈。这说明早期手术是治疗以肠梗阻为主要表现的阑尾炎穿孔有效方法。对老年人及小儿患者出现肠梗阻及发热症状应考虑阑尾炎可能，特别是经保守治疗效果欠佳的更应考虑阑尾炎合并穿孔可能，应积极完善相应的辅助检查后及早手术。

[1]林加生，许少敏.急性阑尾炎致肠梗阻临床诊治分析（附128例报告）[J].临床和实验医学杂志，2006，5（2）：146-148.

[2]范博广.急性阑尾炎[M].北京：北京科学技术出版社，2005：43.

[3]沈克生.阑尾炎误诊为肠梗阻21例临床分析[J].河南外科学杂志，2007，13（4）：89.

[4]汪启斌.以肠梗阻症状为首发表现的阑尾炎临床研究 [J].山西医药，2011，40（7）：688.

[5]狄建忠，艾开兴.阑尾炎合并梅克尔憩室炎症致急性肠梗阻1例[J].新医学，2005，36（2）：97.

[6]Petroianu Andy.Diagnosis of acute appendicitis[J].International Journal of Surgery，2012，10（3）：115-119.

[7]See TC，Watson CJE，Arends MJ，et al.Atypical appendicitis： The impact of CT and its management[J].Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology，2008，52（2）：140-147.

[8]Sahm M，Koch A，Schmidt U，et al.Acute Appendicitis-Clinical Health-Service Research on the Current Surgical Therapy[J].Zentralbl Chir，2012，127：16.

[9]Bose SM，Talwar BL.Appendicitis Causing Acute Intestinal ObstructionwithStrangulation[J].AustralianandNewZealandJournalofSurgery，2010，43（1）：56-57.