《伤寒杂病论》中大黄配伍应用探讨

高元庆

云南省楚雄州人民医院药剂科，云南楚雄 675000

大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根及根茎。《本经》谓其“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”[1]。大黄性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，具有泻下攻积、活血袪瘀、清热解毒、利胆退黄、凉血止血等功效，临床应用甚为广泛。《伤寒杂病论》中除去重复外，两书共计有方剂323首，应用大黄的方剂共34首，占总方剂数的10.5%，足见张仲景对大黄非常重视[2]。本文从《伤寒杂病论》中寻找以大黄为主的药物配伍规律的辨证性和临床使用。

1 大黄与泻下药配伍

1.1 配芒硝

大黄苦寒，清泻热毒，用于肠道积滞，大便秘积；芒硝咸寒，软坚润燥。二者相须为用，攻下之力增强，为大承气汤与调胃承气汤之主药，主治阳明热结腑实证。症见热盛便秘，腹胀满，口干，舌苔焦起刺，脉沉实有力。大承气汤中用厚朴、枳实以行气除满，调胃承气汤则佐甘草缓急和中，通便而不伤胃气。大黄配芒硝临床可治疗急性肠梗阻、慢性阑尾炎、急性腹膜炎、急性肠痉挛、急性胃胀气、外感高热不退等。

1.2 配甘遂

大黄泻热祛瘀，能使瘀血从下而去；甘遂攻逐水饮，性较峻猛。二药同用，既泻瘀血，又泻水饮。方如大黄甘遂汤，主治水血相结证，大黄和甘遂用量比例是2∶1；大陷胸汤主治水饮与热邪结聚所致水饮结胸证，大黄和甘遂用量比例近12∶1，症见心下至少腹硬满而痛，手不可近。大黄配甘遂临床可治疗脂肪增多症、产后恶露不下症、产后少腹疼痛、慢性结肠炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、胸腔积液、腹腔积液等。

1.3 配火麻仁、杏仁

大黄泻热涤实，火麻仁、杏仁润肠通便。三者配伍可治疗邪热伤阴或素体火旺，大便秘积及痔疮便秘、习惯性便秘等，善于治疗脾约证，如麻子仁丸。大黄配火麻仁、杏仁临床可治疗慢性结肠炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、急性胃炎等。

1.4 配葶苈子

大黄通下去实，既能攻湿结，又能逐水饮；葶苈子泄肺平喘，利水消肿。二药和用，如大陷胸丸、己椒苈黄丸，分别治疗结胸证和肠间有水气，症见腹满，口舌干燥，或水饮停聚所致的喘咳、肿满等。大黄配葶苈子临床可治疗肺水肿、心力衰竭、急性胸膜炎、急性腹膜炎、急性肠梗阻等。

2 大黄与清热药配伍

2.1 配黄连

两药同为苦寒之品，但大黄长于泻火通便、解毒凉血。黄连长于清心泻热、燥湿解毒，合用则发挥泻火除热、凉血解毒作用，以治表证误下，邪热内郁，阻滞中焦，升降失职之热痞证。对火毒热炽之症也多能奏效，如胃肠湿热，火毒壅滞的热痢、黄疸，还可用于心火亢盛之吐血、衄血、口舌生疮等诸症。方如大黄黄连泻心汤，临床可治疗急性感染性疾病、上消化道出血、鼻衄、高脂血症、外科疮疡肿毒等。

2.2 配丹皮

大黄泻下逐瘀，丹皮清热凉血、活血逐瘀，并借大黄苦寒泻下之力将肠中热毒瘀滞荡涤于下，用以治疗肠痈初起脓未成者，如大黄牡丹汤治疗血瘀于肠的肠痈证[3]。症见少腹肿痞，按之即痛。临床可治疗急慢性阑尾炎，急慢性盆腔炎、手术后肠粘连、慢性结肠炎、肛周脓肿等。

2.3 配栀子、茵陈

大黄泻热去湿，使湿热从大便而去；栀子清热燥湿，二者配伍，既能增强清泻作用，又能增强燥湿作用；茵陈清热利湿退黄，使湿热从小便而泄，与大黄合用，既能增强泻热作用，又能增强利湿作用，以治疗身目发黄，心烦热，腹满痛之湿热黄疸证[4]。如栀子大黄汤和茵陈蒿汤，后者重用茵陈以利湿退黄，大黄和茵陈比例是1∶3。临床可治疗急、慢性胆囊炎，急、慢性病毒性肝炎，酒精性肝炎或肝损伤，急、慢性胰腺炎等。

3 大黄与理气药配伍

大黄能涤荡胃肠实热，清热燥结，积滞。厚朴辛，温，行气燥湿，降逆平喘。枳实辛寒除满，厚朴除满不治痛，枳实除满且治痛。三药配伍行气破滞而兼治痞满，方如小承气汤、厚朴三物汤。主治热结胃肠，潮热汗出，甚则神昏谵语，脘腹痞满不大便或热结旁流，舌苔黄厚而干，或老黄，脉滑急有力。小承气汤与厚朴三物汤相同，但小承气汤意在荡实，故重用大黄为主药，厚朴三物汤意在行气，故重用厚朴为主药，二者剂量改变，主治亦随之有异。临床可治疗急性肠梗阻、急性肠扭转、急性肠套叠、急性呼吸窘迫综合征，急、慢性胆囊炎等[5]。

4 大黄与理血药配伍

4.1 配桃仁

大黄泻热涤实，袪瘀血；桃仁活血袪瘀，推陈致新，善于治疗妇人胞中经血不利或瘀血内结；二药相用，使瘀血能从下而去。方如大黄牡丹汤、桃核承气汤、鳖甲煎丸。桃核承气汤主治精神不安，少腹硬痛，大便秘结而肌肉坚紧者。临床可治疗急、慢性肾小球肾炎，急、慢性阑尾炎，急、慢性盆腔炎，慢性结肠炎、精神病等。

4.2 配水蛭、虻虫

大黄泻热袪瘀，通利大便，以治热结不通；水蛭、虻虫破癥瘕积聚，化瘀血，以疗月经不通，瘀结成块。三者合用，泻热逐瘀，善于治疗瘀热相结证。方如抵当汤、抵当丸、大黄 虫丸，临床可治疗月经不畅、子宫肌瘤、卵巢囊肿、前列腺增生、乳腺增生、肝硬化、脾大、肝癌、胰腺癌等。

4.3 配蛰虫

大黄能下瘀血，推陈致新；蛰虫破血逐瘀，通络散结，为治疟母必用之药。两者和用，大黄入血而偏于泻，而 虫入血而偏于通，一通一泻，使脉络畅通，瘀血得散，以治疗瘀阻脉络证。方如大黄 虫丸、下瘀血汤。大黄 虫丸主治虚劳而有瘀血干结之证，症见五劳虚极，形体羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑者。临床可治疗肝硬化、脾大、肝癌、淋巴结肿大、痛经、闭经、子宫肌瘤、卵窠囊肿、前列腺增生、闭塞性脉管炎等。

4.4 配鳖甲

大黄祛瘀泻实，推陈致新；鳖甲软坚祛瘀，化癥消瘕。大黄与鳖甲虽都有祛瘀作用，但大黄偏于泻实祛邪，而鳖甲偏于滋补正气，二者配伍，一泻一补，以治疗正虚邪实之疟母及癥瘕，如鳖甲煎丸。临床可治疗脾大、肝大、肝癌、腺头癌、肝硬化、子宫肌瘤、帕金森病、阿尔茨海默病等。

5 大黄与解表药配伍

配柴胡：大黄入里以除腑实，柴胡走表以清邪热，表里相合，共奏去胃肠结气、饮食积聚、寒热邪气之功。方如大柴胡汤，主治寒热往来，呕而心下烦，按之心下痞满，大便不通者。临床可治疗胆石症、胆道感染、胰腺炎、神经官能症、糖尿病等。

6 大黄与温里药配伍

6.1 配附子、细辛

大黄攻下浊气内结，附子回阳救逆、温肾助阳、祛寒止痛。二药合用，大黄以泻热，附子以温阳，治疗既有阳虚，又有邪热内蕴。大黄可使附子温热而不燥化，受附子制约而不助寒，相互制约，寒温同用，补泻同施，以治寒热错杂之证[6]。如附子泻心汤，主治卫阳不足，邪热有余的痞证。细辛善于温阳散寒止痛，大黄下通其结，如大黄附子汤中大黄与附子、细辛配伍，治疗寒秘病证。临床可治疗慢性肠炎、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性宫颈炎、慢性结肠炎、慢性输卵管炎或伴粘连等。

6.2 配巴豆

大黄泻下攻燥屎，又能逐水饮；巴豆温阳通下，散寒涤饮，泻下除积。二药都具有泻下通便作用，大黄偏于寒下，而巴豆则偏于温下，寒制温而不燥，温制寒而不凝，如三物备急丸治疗寒邪食积，病情急剧，气血未衰之寒气内结不通证。临床可治疗急性肠梗阻、急性肠痉挛，急、慢性结肠炎、慢性盆腔炎等。

7 大黄与补虚药配伍

7.1 配阿胶人参

大黄破瘀攻逐，阿胶补血滋阴，人参益气生津，诸药相伍，如鳖甲煎丸主治久疟、疟母，肝脾肿大，胁肋疼痛。疟母多气血大虚，配以阿胶、人参补益气血，可达到祛瘀不伤正、扶正而祛瘀的目的。

7.2 配甘草

大黄清泻胃热，导热下行；甘草清胃热，益胃气。大黄清胃偏于泻，甘草清胃偏于补，治疗胃热气逆证。二药合用，扶正祛邪，方如大黄甘草汤和调胃承气汤主治便秘而腹硬者[7]。临床可治疗习惯性便秘、急性胃炎、慢性食管炎、急性胆囊炎，急、慢性胰腺炎等。

综上所述，大黄主治的证候符合黄煌教授概括的痛而闭、烦而热、滑而实三证[8]。临床使用时要注意辨证和辨症的结合，才能有的放矢地治疗疾病。虽历经2 000多年，《伤寒杂病论》中大黄的配伍严谨，应用灵活，疗效颇佳，奠定了中医学理、法、方、药的辨证论治理论基础，时至今日仍对临床具有重要的指导意义。

[1]清·顾观光.神农本草经[M].兰州：兰州大学出版社，2009：137-138.

[2]焦东海，杜上鉴.大黄研究[M].上海：上海科学技术出版社，2000：9-34.

[3]张家礼.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2004：395-396.

[4]杨雪，赵博涛.大黄的临床应用[J].陕西中医，2008，29（5）：604-605.

[5]赫忠朴.从用药剂量看仲景用大黄[J].中医药学刊，2006，32（10）：58.

[6]李飞，柴瑞霁，樊巧玲.方剂的配伍方法[M].北京：人民卫生出版社，2005：60.

[7]王付.仲景方大黄药对应用研究[J].中医药通报，2004，25（20）：52.

[8]黄煌.张仲景50味药证[M].北京：人民卫生出版社，1998：117.