综合康复治疗脑卒中后慢性肩痛的疗效观察

文/王世斌，李建岗，李艳兰

脑卒中后慢性肩痛是脑卒中后最常见的疼痛类型，其典型临床表现是肩痛、麻木、烧灼样疼痛或难以忍受，感觉肩关节活动明显受限等。中风后肩痛（PSSP）常发生在中风后2~3个月，一部分患者在6个月内出现肩痛、疼痛会自发或通过治疗改善，但很大一部分患者在中风后仍会出现慢性肩痛 (PSSP)，使肩手的运动功能受限，严重影响了患者的日常生活自理能力和回归社会，是中风患者常见的症状之一。笔者自2016年1月至2020年12月应用综合康复治疗脑卒中后慢性肩痛142例患者，疗效明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2020年12月我院老年病康复科脑卒中住院患者142例患者，随机分为治疗组70例，男48例，女22例；平均年龄（62.1±2.3）岁；平均病程（3.67±1.02）个月；其中脑梗死44例，脑出血26例；左偏瘫39例，右偏瘫30例，双侧偏瘫1例；对照组72例，男47例，女25例；平均年龄（64.3±1.7）岁；平均病程（3.49±1.15）个月；其中脑梗死48例，脑出血24例；左偏瘫38例，右偏瘫32例，双侧偏瘫2例。2组一般资料比较，不存在统计学差异 （P>0.05），有可比性。

纳入标准：（1）所有入选患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，经头颅CT或磁共振（MRI）证实；（2）单侧瘫痪；（3）中风后出现肩痛或中风引起肩部疾病加重者；（4）脑卒中发生于大脑的一例，肩痛疼痛发生于大脑另一侧；年龄18~80岁，生命体征稳定，无意识模糊，可配合双治疗的患者。

排除标准：（1）所有患者均排除外伤骨折脱位以及肩周炎引起的颈椎病和肩痛：（2）所有患者在卒中前均未出现肩部疼痛；（3）关节或皮肤表面无感染：（4）无其他器官严重并发症的患者。

诊断标准：在休息位或被动活动时出现肩痛，根据目测类比测痛法 (VAS)来评定肩痛程度，VAS评分＞4分，而且疼痛持续时间＞3个月，则认为患者存在慢性肩痛。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

基础治疗加运动疗法。

（1）基础治疗 由康复师制定治疗方案：对所有患者均采取常规临床治疗+良姿位摆放+运动疗法，具体包括Bobath握手、床上翻身、挤压肩关节、按摩推拿放松、活动肩关节等。

（2）运动疗法：当患者肌力在3级以下时以被动活动为主，肩被动外展前屈后伸、旋前旋后。当患者肌力在3级左右时助力训练时，可由健侧肢体或通过器械对患侧肩部自动运动施加辅助力。当患者肌力达3级以上，以主动运动为主，以肩关节的前屈外展上举后伸为主，并逐渐进展到抗阻运动，活动度和活动量以次日不增加疼痛为主，每次动作重复20次，每天练习2~4次，疗程为10d。

1.2.2 治疗组

基础治疗和运动疗法加脉冲磁治疗仪、超短波、中药熏蒸、立体动态干涉波治疗。

在对照组基础上应用脉冲磁治疗仪进行治疗，每天两次、每次20min、N极S极对置肩关节；超短波电疗机进行电疗，每天两次、每次15min、输出调节1档60mA、输出调节至氖气灯管最亮；立体动态干涉波治疗仪每天两次、每次15min、处方5、吸附模式、载频4000Hz、叠加波形。

中药熏蒸机局部熏蒸每天两次，每次20min，10d疗程。中药熏蒸处方：雪上一枝蒿30g、制草乌20g、制川乌20g、细辛10g、伸筋草20g、路路通20g。疗程为10d。

1.3 观察指标

（1）肩痛程度：模拟疼痛视觉评分法 (VAS)：评估肩部疼痛的程度，记录纸画上一条10cm长的线段，其左端写上“无痛“。右端写上“极度痛苦”。线段中间做好标记。患者在这条线上标出他们感知到的疼痛强度，线的左边是量表记录的距离即患者疼痛强度，得分越高，疼痛越严重。VAS范围 0~10 分。

（2）运动功能：该项指标主要采用Fugl-Meyer评定量表进行评估，评估时间为患者正式施治前，以及施治结束后，分值范围0~12分，分值越高表明患者运动功能越好。

（3）日常生活活动能力：该项指标采用功能独立性评测量表（FIM）进行评估，评估时间为患者正式施治前，以及施治结束后，分值范围在0~100分之间，分值越高表明患者日常生活活动能力越强。

（4）生活质量：该项指标采用临床通用生活质量评估量表SF-36进行评估，评估时间为患者正式施治前，以及施治结束后，量表中涉及四个维度，分别为机体领域、情感领域、社会领域及活力，每个维度又划分为不同条目，各维度总分值均100分，得分越高，生活质量维度越好。

1.4 统计学处理

应用SPSS统计软件进行数据分析，计量资料比较采用非参数检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者施治前后肩痛程度对比

施治前，两组患者肩痛程度对比差异无统计学意义（P＞0.05）；施治后，两组患者肩痛程度均有所改善，但治疗组疼痛评分较对照组更低，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者施治前后肩痛程度对比（x±s，分）

2.2 两组患者施治前后运动功能对比

施治前，两组患者运动功能对比无统计学意义（P＞0.05）；施治后，两组患者运动功能均有所改善，但治疗组运动功能评分较对照组更高，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者施治前后运动功能对比（x±s，分）

2.3 两组患者施治前后日常生活活动能力对比

施治前，两组患者日常生活活动能力对比差异无统计学意义（P＞0.05）；施治后，两组患者日常生活活动能力均有所改善，但治疗组日常生活活动能力评分较对照组更高，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者施治前后日常生活活动能力对比（x±s，分）

2.4 两组患者施治前后生活质量各维度评分对比

施治前，两组患者生活质量各维度评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；施治后，两组患者生活质量各维度评分均提高，但治疗组生活质量各维度评分较对照组更高，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者施治前后生活质量各维度评分对比（x±s，分）

3 讨论

肩痛是脑卒中后偏瘫患者常见的临床并发症，与肌肉痉挛、关节囊粘连、肌肉松弛、肩关节、关节半脱位、肩手综合征、周围神经损伤等多种因素有关。绝大部分患者的肩部疼痛是以上因素综合作用，相互因果，使关节囊和节段周围出现软组织纤维粘连增厚、韧带挛缩硬化等病理改变。研究表明，最初较弱的肩关节的被动运动可以导致肩部软组织损伤，使周围和中枢神经系统发生变化，这些变化会使最初的损伤和疼痛加重或慢性疼痛， 肩部疼痛不仅会增加患者的疼痛感，还会延迟上肢运动功能的恢复，整体康复过程受阻碍。采用推拿按摩放松、活动肩关节、中频脉冲治疗、良姿位摆放、Bobath握手、床上翻身、挤压肩关节，达到行气活血、疏经通络，改善关节周国的血液循环，减轻肩带肌肉的痉挛，肩关节半脱位情况可以明显改善或防止，避免肩关节囊和韧带的二次损伤，采用Bobath解痉法可减轻或缓解上肢屈肌痉挛模式，矫正肩胛骨内缩及肱骨内旋，使肩胛骨恢复正常位置。采用脉冲磁治疗仪（君乐宝医疗器械有限公司JMC-SD型）作用于肩关节，可以对关节炎、关节痛等关节病有很好的治疗作用。超短波电疗机（汕头市医用设备厂有限公司）产生的作用于肩胛骨肌肉的高频电磁场可以减少感觉神经兴奋，干扰痛觉冲动传导，降低肌肉紧张，使肌肉痉挛性疼痛缓解。立体动态干涉波治疗系统（河北君悦医疗设备有限责任公司） 含有中频、低频电成分，人体对其阻抗较低，作用较深，用于治疗关节疾病、软组织纤维增生、粘连疗效明显。采用中药熏蒸机(苏州好博医疗器械有限公司),配合中药熏蒸：中草乌又称“附子”，在本草乌的基础上加工成炙草乌的有祛除风湿、通经活络之功能，可减轻和消除身体因苦受感冒引起的各种疼痛； 炙川乌为毛茛科草本附子的块根。 中医认为它可以散风湿、散寒、止痛。 雪一个蒿属毛茛科乌头属，对肿胀、风湿、肿胀有奇效。 细辛具有散风散寒、散风止痛的功效； 路路通能治风痛的效果; 伸筋草具有散风散寒、除湿消肿、舒筋活络之功效。 这些药物联合局部熏洗可显著改善关节肿胀、疼痛和功能障碍。

本项研究针对基础治疗与综合治疗在脑卒中后慢性肩痛治疗中的疗效进行对比分析，发现施治前，两组患者肩痛程度、运动功能、日常生活活动能力及生活质量各维度评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；施治后，两组患者肩痛程度、运动功能、日常生活活动能力及生活质量各维度评分均有所改善，但治疗组疼痛评分较对照组更低，运动功能、日常生活活动能力及生活质量各维度评分较对照组更高，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，在脑卒中后慢性肩痛治疗中采用综合康复治疗能够提升临床疗效。

综上所述，综合康复治疗脑卒中后慢性肩痛方法较多，疗效较好，值得进一步探索。