B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理对老年神经外科患者术后疼痛的影响

文/刘艺凡，唐亮，胡盈盈

手术可引起机体过度应激反应，导致一系列的系统功能失衡，而术中麻醉能有效降低手术导致的机体应激反应，改善术后免疫抑制，并有助于患者的术后镇痛。既往研究发现，有76%以上的神经外科患者术后会出现中重度疼痛，有一定概率会刺激交感神经兴奋，导致烦躁、血压升高、呕吐等应激反应。因此，对神经外科手术患者而言，优质的麻醉方案不仅需要保证麻醉深度，还应同时具有强效和长时间的镇痛效果。B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理是医学科技发展的成果之一，是指麻醉医生利用B超确保局部麻醉药物在神经区域充分扩散，并监测患者术中麻醉深度。与全麻相比，B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理对患者的呼吸和循环系统干预较小，且阻滞禁忌证也更少。本研究观察对比了全麻和B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理对对老年神经外科患者术后疼痛的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2019年1月至2022年1月神经外科手术老年患者为研究对象。纳入标准：行神经外科手术；年龄>60岁；无严重心肺功能不全；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）Ⅱ～Ⅲ级；签署研究知情同意书。排除标准：对研究所用麻醉药物有过敏史；有周围神经病变病史。对106例患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，两组基线资料比较无统计学意义（P>0.05），有可比性（见表1）。研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

两组患者入室后均开放静脉通道，滴注复方氯化钠溶液，面罩吸氧，监测心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等常规生命体征。

对照组患者行气管插管全身麻醉，患者经面罩吸入咪达唑仑0.05mg/kg、瑞芬太尼2~4μg/kg、丙泊酚2mg/kg，待患者睫毛反射消失后面罩吸入顺式阿曲库铵0.02mg/kg，继续等待至患者自主呼吸消失后插管，麻醉机辅助呼吸。术中根据呼吸参数、血气分析结果调节麻醉剂量，维持呼气末二氧化碳35~45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术中维持使用丙泊酚和瑞芬太尼，分别采用Marsh和Minto药代动力学参数静脉靶控输注模式给予，丙泊酚血浆靶控浓度初设2μg/ml，瑞芬太尼血浆靶控浓度初设4~6ng/ml，根据循环波动情况进行调整，维持血压于基础值±30%波动。手术结束后停药，待患者自主呼吸恢复并清醒后拔除气管导管，面罩吸氧并行常规监测。

观察组患者根据手术位置行同侧B超引导头部神经阻滞。分别于冠状缝前和中线旁各2.5cm、耳郭最高点上方1cm或耳孔上方和后方各4cm处进行穿刺，之后分别将高频探头移动至眶上切迹边缘、眉弓与鼻根外侧交汇处、颞浅动脉外侧耳颞神经处、枕后粗隆与乳突连线中部枕大动脉处、枕大神经外侧1cm枕小神经处，使用平面内进针法缓慢注射0.5%罗哌卡因2~4ml，完成神经阻滞。然后静脉缓慢注射右美托咪啶0.5~1μg/kg、复合地佐辛0.1~0.15mg/kg。患者术中维持面罩吸氧，氧流量4~6L/min，右美托咪啶0.5~1μg/kg静脉泵注维持麻醉深度。

两组患者手术操作为同一组神经外科医生，麻醉操作由同一组麻醉医生进行。

1.3 观测指标

1.3.1 BIS监测

采用迈瑞监护仪BeneViewT5病人监护仪监测记录两组患者诱导前（T0）、插管时（T1）、手术开始时（T2）、手术结束时（T3）的BIS水平，BIS≥85~100为正常状态，BIS≥65~<85为镇静状态，BIS≥40~<65为全身麻醉状态，BIS<40可能呈现暴发抑制，BIS等于0为无脑电活动。

1.3.2 术后疼痛

采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score, VAS)评估两组患者术后1h、6h、12h、24h和48h的VAS评分。VAS评分为0～10分，分值越高表示疼痛越剧烈。

1.3.3 安全性

记录两组患者围手术期的不良反应发生情况，包括低氧血症、肺不张、感染、心律失常等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者各个时间点的BIS比较

对照组术中T2、T3时刻BIS略高于观察组，但两组患者术中各个时间点的BIS相近，比较无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者各个时间点的BIS比较

2.2 两组患者术后不同时间点的VAS评分比较

观察组术后1h、术后6h、术后12h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后24h、术后48 h的VAS评分相近，比较无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点的VAS评分比较

2.3 两组患者术后并发症比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着微创技术的高速发展，神经外科手术得到进一步完善，对于麻醉的要求日益提高，围手术期的疼痛管理也成为临床关注的重点。优质的麻醉方案在保证麻醉效果的同时，还需要确保患者术后镇痛效果。尤其是大脑作为生命中枢，神经外科手术对神经系统的损伤较大，剧烈的疼痛会直接刺激患者的交感神经系统，影响患者术后康复，甚至导致各种不良反应和术后并发症的发生。

BIS是目前临床应用最广的一种镇静评估标准，能持续、客观地反映患者大脑皮层的功能状况。本研究中，两组患者术中各个时间点的BIS相近。程芳等研究指出，B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理和气管插管全身麻醉在神经外科钻孔引流术中，两者维持患者血流动力学的效果无显著差异，进一步证实B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理在神经外科术中与气管插管全身麻醉具有相近的麻醉效果。

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，随着临床“以人为本理念”的不断深入，疼痛也被纳入临床五大生命体征监测指标。神经外科手术因头部分布着丰富的头部感觉神，经包括枕大神经、枕小神经、耳颞神经、眶上神经和滑车上神经等，其术后疼痛被认为是最为严重的疼痛刺激之一，不仅会影响患者围术期的生命体征稳定，甚至可能造成不同程度的不良反应，导致不良预后。因此，对神经外科手术而言，良好的麻醉镇痛至关重要。本研究中，观察组术后1h、术后6h、术后12h的VAS评分低于对照组，两组术后24h、术后48h的VAS评分比较无统计学意义，提示与气管插管全身麻醉相比，B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理在神经外科术后早期的镇痛效果更佳，这与其麻醉药物的选择和麻醉机制有关。B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理主要选择右美托咪啶及地佐辛为麻醉药物，其中，右美托咪啶作用于蓝斑核α2肾上腺素能受体及外周受体，阻滞神经元放电，能明显增强镇痛效果，并延长局麻药物神经阻滞的持续时间，有助于减轻患者术后疼痛。地佐辛在术后镇痛、超前镇痛等方面均有显著效果，已被大量研究证实有助于减轻患者术后疼痛。另一方面，B超引导能从影像学上定位，清晰显示目标神经结构和局部麻醉药扩散情况，联合监控麻醉处理确定神经阻滞效果，两者结合能有效阻断手术伤害刺激向中枢神经系统传导，既提高阻滞效果，又有助于减轻机体损伤导致的术中应激反应。

在术后不良反应方面，观察组术后并发症发生率低于对照组，提示B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理有助于降低老年神经外科患者术后疼痛和术后并发症的发生。分析原因，考虑与麻醉方式有关。气管插管全身麻醉对患者呼吸道损伤较大，可能影响全身呼吸循环系统，诱导心律失常甚至肺部损伤。而B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理采用平面内进针法缓慢注射麻醉药物完成神经阻滞，对呼吸系统的影响较小，患者仅需面罩吸氧即可保证氧供需平衡。

综上所述，B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉处理有助于减少老年神经外科患者术后疼痛和术后并发症的发生，临床应用价值显著。但鉴于本次研究存在样本量相对较小、纳入患者局限为老年群体以及评价体系略有欠缺等不足，且神经外科手术局部操作不一，后续仍需进行大样本、多年龄段的临床研究，以深入探讨B超引导头部神经阻滞联合监控麻醉的临床应用价值。