隆突性皮肤纤维肉瘤临床病理分析

文/郭骏辉

隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberance，DFSP）病变早期皮肤表面可未见异常，进展期临床表现无特异性，常被漏诊或误诊。肿瘤浸润性生长，易局部复发。本研究回顾性分析本院诊治的21例DFSP的临床及病理特征，查阅相关文献，总结其诊断、鉴别诊断要点，以提高诊断水平。

1 资料与方法

收集2015年5月至2021年11月本院确诊的DFSP 21例，整理临床、病理资料，包括患者的性别、年龄、病变部位、临床表现、术前诊断、肿瘤组织学形态、病理诊断、免疫组化结果、治疗方式等。复阅相应病理切片，总结DFSP的临床病理特征。

2 结果

2.1 临床资料

共收集DFSP 21例，其中男性8例，女性13例。患者年龄16～66岁，小于20岁2例（9.5%），20至50岁14例（66.7%），大于50岁5例（23.8%），平均36.14±3.68岁，高峰年龄20～50岁。患者发现病变6～30个月。其中，2例分别在首次手术2年、34年后复发。肿瘤位于躯干17例（81.0%），面部2例（9.5%），四肢2例（9.5%）。临床表现为单发结节9例（42.8%），红色或暗红色斑块8例（38.1%），丘疹3例（14.3%），多发结节1例（4.8%）。1例（4.8%）皮面局部可见溃疡。病灶最大径0.7～7cm，平均最大径2.7±1.5cm。肿物质较硬。1例（4.8%）患者出现疼痛和压痛，其余患者无明显症状。术前经活检明确诊断的有12例（57.1%），余9例未确诊，临床诊断为皮肤肿物。

2.2 巨检

送检标本病变大多为单发结节样肿物，向皮肤表面隆起，边界欠清，均无包膜，切面灰白、质韧。

2.3 镜检

皮肤真皮层梭形细胞肿瘤边界不清，向皮下脂肪浸润性生长，呈“蜂窝状”，可见车辐状或席纹状结构。瘤细胞胞浆红染，核异型性小，核分裂象罕见。本组病例中18例(85.7%)为经典型，1例局部伴有肌样细胞分化为伴肌样或肌成纤维细胞分化型，1例部分区域见黑色素细胞为色素型，1例间质胶原化明显为萎缩型。

2.4 免疫组化

本组21例病例均行免疫组化检查，Vimentin、CD34 均强阳性表达，6例（28.6%）SMA、2例（9.5%）Desmin肿瘤部分区域呈阳性，而HMB45、CK、S-100、P53均呈阴性，ki-67增殖指数较低，为1%—10%。

2.5 治疗情况

收集的21位患者均行肿物扩大切除手术，创面游离植皮或皮瓣转移修复。其中，2例局部侧切缘、1例部分基底切缘阳性，再行二次手术。

3 讨论

DFSP是发生于皮肤真皮和皮下组织的间叶源性肿瘤。WHO划分为生物学行为为中间型的肿瘤。总体发病率约0.8～5/100万。DFSP可能起源于纤维组织细胞、原始间叶细胞、纤维母细胞、肌纤维母细胞、神经周细胞，多数学者认为是纤维组织细胞源性肿瘤。遗传、疫苗接种、创伤、手术瘢痕等与肿瘤发生有关。

3.1 临床特点

DFSP中青年好发，男性多见，高峰年龄20～50岁，有先天发病报道。躯干、四肢、头颈部常见。肿瘤临床表现缺乏特异性。起初皮面见斑块或突起，病变表面正常或灰红色，无痛，后增大在基底部长出大小不一的一个或数个结节，质实，部分半透明样，或伴出血、囊变，少见坏死，肿物短时间内迅速增长可引起疼痛或皮肤溃疡，复发病变体积常较原发病变大。超声检查表现为皮肤及皮下病变，边界清或不清，内部回声不均，内部及周边血流信号丰富。CT、MRI显示皮肤分界不清，供血较为旺盛、增强强化较为明显，MRI平扫出现局部信号双低征象，向周围浸润表现出“脂肪尾征”“皮肤尾征”“筋膜征”的征象则提示病灶恶性程度较高。

3.2 病理特点

大体观察大多于皮肤表面见单个或多个结节，切面灰白，质中或较韧，肿物边界不清，可累及肌肉甚至骨组织。肿物直径数毫米到十多厘米,平均直径5cm，最大直径20cm。

DFSP按组织学形态分为以下类型：（1）经典型。梭形肿瘤细胞浸润性生长，细胞丰富，核分裂少，常紧密包绕但非破坏皮肤附属器。（2）黏液样型。诊断该型DFSP的标准为黏液样区域占肿瘤的50%以上，肿瘤细胞呈短梭形或星状，背景有大量黏液样基质，肿瘤内有分支血管网，黏液成分较多时大体观呈胶冻样。（3）色素型。也称为Bednar瘤,肿瘤中有数量不等的树突状细胞,可见黑色素颗粒沉积，部分肉眼观呈浅黑色或黑色，临床表现为皮肤萎缩、松垂或紫色斑片、硬化斑片。（4）萎缩型或斑块型。梭形细胞形态温和，排列不规则，无明显的席纹状结构，间质胶原化明显。（5）栅栏状和含有较多Verocay小体型。梭形肿瘤细胞旱栅栏状排列，形成Verocay小体。（6）伴肌样或肌纤维母细胞分化型。部分肿瘤细胞分化为肌纤维母细胞，表现为胞浆嗜酸的梭形细胞，一端变钝或变细，空泡状核，可伴玻璃样变性，肿瘤内血管相对丰富，血管壁可见肌样细胞增生。（7）纤维肉瘤样型（FS-DFSP）。根据Mentzel等提出的FS-DFSP诊断标准，该型具有纤维肉瘤（FS）及DFSP两种成分。诊断标准为：①具有经典型DFSP组织学特点：肿瘤细胞温和、较一致，特征性蜂窝状浸润至皮下脂肪组织，局部见车辐状或席纹状结构。②明确的FS成分≥5%。FS区域梭形肿瘤细胞核大、染色质粗、核分裂活跃，束状、鱼骨样排列。③免疫组化表型符合经典型DFSP的特点，即vimentin、CD34 呈阳性表达。其他少见组织学类型：含有巨细胞纤维母细胞瘤样区域型、颗粒细胞样型、硬化样型、伴有大量脑膜上皮旋涡的DFSP。

免疫组化，肿瘤细胞Vimentin表达阳性，CD34稳定、强阳性表达，actin不稳定、局灶表达阳性，而不表达S-100、HMB-45、CK、EMA、Desmin。与 经 典 型 相 比，黏 液 型CD34表达阳性强度较弱；色素型色素细胞CD34呈阴性，但HMB45、MelanA、S-100呈不同程度阳性；肌样分化区域SMA、actin可呈阳性，Desmin、CD34和S-100阴性；FSDFSP型FS区CD34呈弱阳或阴性，而ki-67增殖指数显著高于DFSP区。

3.3 分子病理

研究显示90%的DFSP存在t(17;22)(q22;q13)染色体易位，从而导致17号染色体上胶原基因的I型α链和22号染色体上的血小板源性生长因子β相互融合，产生COL1A1/PDGFB融合基因。利用FISH或RT-PCR方法检测该分子改变，有助于疑难病例诊断及 DFSP的靶向治疗。

3.4 鉴别诊断

DFSP主要与以下肿瘤鉴别：（1）纤维组织细胞瘤。体积常较小，切面棕黄色，常局限于真皮层，或沿脂肪小叶的纤维隔生长，但不累及脂肪小叶，含有的泡沫样组织细胞有助于诊断，组织细胞CD68阳性。（2）神经纤维瘤。弥漫性神经纤维瘤常累及皮下组织，但无席纹状机构，可见成簇的假Meissner小体，S-100阳性。（3）浅表性纤维肉瘤。充分取材，肿瘤无典型DFSP的特点，COL1A1-PDGFB融合性基因检测有助于鉴别。（4）恶性纤维组织细胞瘤。多见于老年人,生长迅速，常伴坏死，细胞异型性大、多形性显著，核分裂多见，CD34阴性。（5）黏液性脂肪肉瘤。易侵犯深层软组织，可见脂母细胞，CD34阴性。（6）未分化/未分类肉瘤。肿瘤浸润较深，常伴出血、坏死，肿瘤细胞丰富、异型性大，核分裂象多见，且可见病理性核分裂象，也可见多核瘤巨细胞、组织细胞、黄色瘤细胞等， CD34阴性。此外, DFSP还应与硬斑病、萎缩性皮肤病、血管瘤等鉴别。

3.5 治疗与预后

DFSP局部复发率较高，且复发次数越多，侵袭性越强。色素型的复发率较经典型低。FS-DSFP在各亚型中最易复发，侵袭性最强，局部复发率为58%-89%，且复发时间较经典型短，转移率达18%，但罕见有局部淋巴结和远处转移。

手术切除是治疗DFSP的主要方法，局部切除术切缘距离肿瘤边缘＜3cm，扩大切除术切缘距肿瘤边缘≥3cm。为避免肿瘤复发，扩大切除为首选术式。莫氏显微外科手术（Mohs micrographic surgery，MMS）连续、依次切除肿瘤及其周围组织，送冰冻检查，直到报告切缘阴性，保证肿瘤切除干净，并最大限度保留正常组织及功能，但与局部扩大切除术相比，患者总体生存率无明显提高。此外，辅助放疗可降低DFSP的复发率和转移率。酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗是研究热点。Fu等应用伊马替尼治疗95例DFSP患者，完全缓解、部分缓解和稳定的病例共87.4%，疗效较好。

总之，DFSP临床表现无特异性，通过病理组织学检查，辅助免疫组化检查可确诊DFSP，主要的治疗方法是规范化手术切除。