玻璃体切除联合内界膜填塞或内界膜翻转在50例黄斑裂孔的临床疗效观察

文/邹晓丹

黄斑裂孔是一种玻璃体黄斑界面异常疾病，主要是因玻璃体不全脱离，导致玻璃体切线与前后异常牵拉，引起形态学改变，进而导致患者发生视力严重下降、视野缺损、视物变形、中断等情况。临床治疗该病多实施玻璃体切除联合内界膜剥除术，可解除玻璃体牵拉作用，但研究发现该术式裂孔闭合不理想，尤其是治疗大直径黄斑裂孔疾病时，愈合率明显下降。近年来，在临床黄斑裂孔治疗中，玻璃体切除术联合内界膜翻转填塞术得到广泛应用，可发挥安全、有效的应用价值。为评估玻璃体切除术联合内界膜填塞翻转的临床价值，本文取2020年4月至2021年4月50例黄斑裂孔患者展开对比研究，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

遴选50例黄斑裂孔患者为研究对象。纳入标准：①纳入患者通过眼底镜、光学相干断层扫描检查证实为黄斑裂孔；②患者均为单侧患眼；③黄斑裂空最小直径＞300um；④最佳矫正视力0.02-0.3；⑤临床资料真实可靠、完整。排除标准：①以往有眼部手术史；②外伤性、继发性黄斑裂孔患者；③并发糖尿病、高血压等疾病；④视网膜血管性疾病；⑤青光眼、高度近视眼；⑥糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等其他眼底病。

将所有研究对象随机分为对照组和观察组（n=25例）。对照组：男女各占15例、10例，年龄42～69岁，平均年龄（56.63±4.05）岁；病程周期6月至4年，平均病程（2.14±0.41）年。观察组：男女各占16例、9例，年龄40～71岁，平均年龄（57.25±4.58）岁；病程周期8月至3年，平均病程（1.86±0.52）年。两组基线资料比较（P＞0.05），无显著差异，具有可比性。

1.2 方法

①TA:TA注射液购置自昆明积大制药股份有限公司，为微细颗粒的混悬液，1ml含40mgTA。② ICG:（吲哚菁绿）注射用ICG购自丹东医创医药有限公司，为暗绿色疏松状固体，25mg ICG以5%葡萄糖5ml稀释。

对照组：使用constellation型玻璃体切割机(美国AICON公司生产）行23G微创玻璃体视网膜术（vitreus retinai surgery VRS），全身麻醉，三通道做巩膜穿刺口，分别放置灌注头、玻璃体切割头及眼内导光纤维，眼内灌注压设为 26mmHg(1mmhg=0.133kpa),玻璃体切速改为5000cpm,负压设定为500mmHg,右手持玻切头，左手持导光纤维（执笔式），切除穿刺口附近及中轴部玻璃体后，用玻璃体切割头从视盘周围做人工玻璃体后脱离（posterior vitrcous detachment PVD）,TA(曲安奈德）注射液，玻璃体腔注射0.1ml，染色残存于玻璃体后皮质及后界膜，给予切除，负压吸除TA混悬颗粒后，注入吲哚菁绿染色剂（ICG），0.1ml,停留于玻璃体腔内10秒，负压吸除(ICG),染色剂，观察染色情况，如果染色不佳，可以再来一次，从染色区内，用眼内剥膜镊子，从上或下血管弓内侧起点，用镊子下端齿缘抓住内界膜（ILM），向黄斑孔中心，环形剥离，剥除整个内界膜（ILM），气液交换，拔出套管，穿刺口面前压迫，避免漏气，自然封闭，术后告知患者俯卧位，15-20d,一个月滴眼液滴眼。其中，妥布霉素地塞米松眼液（比利时爱尔康），4次/d（5天后停）,盐酸左氧氟沙星眼液（日本参天制药株式令社生产），停用妥布霉素地塞米松滴眼液后，4次/d，复方托比卡胺滴眼液2次/d。

观察组：使用constellation型玻璃体切割机(美国AICON公司生产）行23G微创玻璃体视网膜术（vitreus retinai surgery VRS），全身麻醉，三通道做巩膜穿刺口，分别放置灌注头、玻璃体切割头及眼内导光纤维，眼内灌注压设为 26mmHg(1mmhg=0.133kpa),玻璃体切速改为5000cpm,负压设定为500mmHg,右手持玻切头，左手持导光纤维（执笔式），切除穿刺口附近及中轴部玻璃体后，用玻璃体切割头从视盘周围做人工玻璃体后脱离（posterior vitrcous detachment PVD）,TA(曲安奈德）注射液，玻璃体腔注射0.1ml,染色残存于玻璃体后皮质及后界膜，给予切除，负压吸除TA混悬颗粒后，注入吲哚菁绿染色剂（ICG），0.1ml,停留于玻璃体腔内10秒，负压吸除(ICG),染色剂，观察染色情况。如果染色不佳，可以再来一次，从染色区内，用眼内剥膜镊子，从上或下血管弓内侧起点，用镊子下端齿缘抓住内界膜（ILM），向黄斑孔中心，环形剥离，并把撕离的内界膜（ILM）向黄斑裂孔处聚拢，在黄斑孔边缘留1-2视盘大小的内界膜（ILM）。如果孔大，可以留有大点的内界膜，用玻切头修剪后翻转瓣膜，小心填塞覆盖于黄斑孔区，检查周边视网膜，无异常后，进行气液交换，手术结束。术后俯卧位3-5d,一个月滴眼液滴眼。其中，妥布霉素地塞米松眼液（比利时爱尔康），4次/d（5天后停）,盐酸左氧氟沙星眼液（日本参天制药株式令社生产），停用妥布霉素地塞米松滴眼液后，4次/d，复方托比卡胺滴眼液2次/d。

1.3 观察指标

①愈合情况：于术后3个月，评估愈合情况。判定标准为，黄斑裂孔完全消失，黄斑中心覆盖神经上皮组织，RPE未暴露判定为1级；黄斑中心神经组织缺损，存在裂孔边界判定为2级；有黄斑裂孔，黄斑中心凹RPE暴露，上面无神经上皮组织覆盖判定为3级。

②于术前、术后1周、1个月、3个月进行对数视力最佳矫正视力测定。

③于术前、术后1周、1个月、3个月，利用频域光学相干断层扫描技术，以黄斑中心凹为中心，范围为6.0*6.0mm进行检查，对光感受器内外节缺失直径进行测定。

④于术后6个月检查黄斑裂孔愈合闭合情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组愈合情况比较

观察组术后愈合情况明显优于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组愈合情况比较[n(%)]

2.2 两组最佳矫正视力比较

两组术前最佳矫正视力比较（P＞0.05），经治疗后两组最佳矫正视力均得到改善（P＜0.05），且观察组术后3月改善情况较对照组更明显（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组最佳矫正视力比较（±s，LogMAR）

2.3 两组光感受器内外节缺失直径比较

术后1周、术后1月、术后3月光感受器内外节缺失直径与术前比较两组患者均下降（P＜0.05），且随着时间延长，光感受器内外节缺失直径明显缩小，观察组较对照组均更小（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组光感受器内外节缺失直径比较（±s，um）

2.4 两组黄斑裂孔闭合情况比较

观察组黄斑裂孔闭合率88.00%显著高于对照组68.00%（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组黄斑裂孔闭合情况比较[n(%)]

3 结果

黄斑裂孔是因玻璃体后皮质及内界膜受到在玻璃体视网膜界面纵向及水平方向的牵拉而导致，应用玻璃体切除术可以有效解除各种牵拉力量对黄斑区的作用。内界膜是由Muller细胞的基底膜、肌成纤维细胞、胶质细胞组成，在进行内界膜剥除时Muller细胞受到刺激而增生，促使裂孔闭合。内界膜填塞可以为黄斑裂孔愈合中细胞增生提供支架，有效修复黄斑裂孔，促进裂孔闭合，同时可有效牵拉光感受器细胞迁移到黄斑中心。光感受器细胞具有不可再生性，术后裂孔周围光感受器会迁移到裂孔中心，并受到神经胶质细胞增殖挤压，再加上手术解除各种牵拉力量使得光感受器细胞复位，从而促进神经上皮组织层修复。

玻璃体切除术联合内界膜填塞或内界膜翻转，术后黄斑裂孔闭合率较高，基本无再开放情况发生。原因在于，术后裂孔再开放主要是由于色素上皮层细胞在玻璃体腔外裸露，未能覆盖神经上皮组织，通过内界膜填塞，能够将色素上皮层有效遮盖起来，有利于神经上皮组织修复，从而促使裂孔结构有效愈合。翻转瓣膜不仅为胶质细胞增殖提供支架，同时还能够为光感受器细胞的重新堆积创造有利环境，促进视力功能恢复。在黄斑裂孔治疗中内界膜填塞、翻转手术作为辅助手段，能够有效减少气液互换时瓣膜翻转的错位与漂浮，将瓣膜充分填塞于黄斑裂孔中。同时，通过内界膜翻转在裂孔后填塞，可以直接封闭裂孔，避免黄裂斑中液体进入视网膜下，有效预防视网膜脱离的发生。

孙光丽研究中提出，在高度近视黄斑裂空性视网膜脱离中，实施玻璃体切除联合内界膜剥除及内界膜翻转填塞与实施常规玻璃体切除联合内界膜剥除手术均可以使术眼LogMAR视力较术前得到显著改善。其中，内界膜剥组从（1.95±0.44）上升至（1.57±0.46），内界膜翻转填组从1.98±0.39上升至（1.48±0.33），但组内比较无明显统计学差异。本次研究结果：实施玻璃体切除术联合内界膜翻转填塞患者术后愈合情况明显优于玻璃体切除术联合内界膜剥离患者（P＜0.05）；经治疗后患者视力水平均得到矫正，且内界膜翻转填塞患者术后视力水平比玻璃体切除术联合内界膜剥离患者改善效果更突出（P＜0.05）。同时术后1周、术后1月、术后3月光感受器内外节缺失直径与术前比较两组患者均下降（P＜0.05），且随着时间延长光感受器内外节缺失直径明显缩小，而内界膜翻转填塞患者下降程度更大（P＜0.05）。经统计，黄斑裂孔闭合率比较，联合内界膜翻转填塞88.00%明显高于玻璃体切除联合内界膜剥离术68.00%（P＜0.05）。研究结果表明，开展玻璃体切除术联合内界膜翻转填塞术，可在黄斑裂孔患者中取得理想的临床疗效，有利于术后裂孔结构早期愈合，提高患者视力，同时提升黄斑裂孔闭合率。需注意，在手术过程中关键环节为内界膜瓣的处理，避免在黄斑孔内反复进行填塞瓣膜操作，以防止损伤色素上皮细胞，同时选择大小适宜的内界膜瓣，填塞较多的内界膜组织，容易导致黄斑中心胶质细胞过度激活，对患者视力恢复不利，且还会造成染色剂过多残留。因此，应用单层内界膜瓣，在黄斑孔底铺平，内界膜瓣过多或折叠会对黄斑中心凹形态恢复造成一定影响。此外，需要在视盘表面实施气液交换，不过分强调吸出黄斑区的液体，以防操作过多将内界膜瓣吸出，最终影响填塞效果。

综上，黄斑裂孔患者实施玻璃体切除术联合内界膜填塞或内界膜翻转治疗，可取得显著疗效，提高裂孔闭合率，促进裂孔结构愈合，有效改善患者视力。