冠心病患者心率变化、血压与心肌缺血改变的相关性研究

樊文志 杨雷洲

山东省兖州市铁路医院，山东兖州 272100

冠心病患者心率变化、血压与心肌缺血改变的相关性研究

樊文志 杨雷洲

山东省兖州市铁路医院，山东兖州 272100

目的根据监测清晨血压变化参数与对应时域的缺血ST段演变相关性，探讨冠心病合并高血压患者心率变化、血压是否与心肌缺血改变存在相关性。 方法 对2010年2月～2011年2月90例冠心病合并高血压患者（高血压组）及66例单纯冠心病患者（对照组），行24 h动态心电图及同步动态血压监测，获得的心率、清晨血压波动值和ST段压低持续时间进行相关性统计学分析及研究结论。结果 高血压组的清晨血压升值与对应时域的ST段压低有正相关性关系；尤以清晨血压回升差值（收缩压、平均脉压、舒张压）和心率与对应ST段压低有显著正相关性，而对照组无明显相关性。 结论清晨清醒前后血压升高与心肌缺血的发生呈正相关关系，且多为无痛性心肌缺血。

冠心病；动态血压；心率变化；清晨血压回升值

动态心电图技术又称Holter监测心电图仪，于1947年由Holter首先应用于监测心脏电活动的研究，目前已成为临床心血管领域中非创伤性检查的重要诊断方法之一。动态心电图于24 h内可连续记录多达10万次左右的心电信号，这样可以提高对非持续性心律失常，尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此优于普通心电图，扩大了心电图临床运用的范围。动态血压监测（ABPM）是使用动态血压记录仪测定一个人昼夜24 h内，每间隔一定时间内的血压值称为动态血压。动态血压包括平均动脉压、收缩压、舒张压、心率以及它们的最低值和最高值大于或等于160/95 mm Hg和（或）140/90 mm Hg百分数等项目[1]。 Framingham研究表明，冠心病与血压水平呈曲线相关[2]。本研究是探讨冠心病患者血压改变与动态心电图所示心肌缺血变化是否存在相关性，根据对冠心病患者心率变化、血压与心电图ST段压低为表现的心肌缺血关系的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择本院2010年2月～2011年2月冠心病患者156 例，其中，男性 80 例，女性 76 例，年龄（52.7±15.6）岁，有胸闷、心悸、憋喘等典型心绞痛发作者，常规行心电图观察ST-T改变，寻找异常Q波，其中，30例门诊行运动负荷试验检查阳性，50例行冠脉CT显示多发性钙化灶，冠脉血管不同程度狭窄，33例行多巴酚丁胺负荷核素显像检查，43例患者行冠状动脉造影检查确诊为冠心病。其中90例合并有高血压（WHO/ISO，1993年标准）[3]设为高血压组（仅为达到Ⅱ、Ⅲ期的患者）；余66例对照组为单纯冠心病患者。常规心电图ST段无改变，异常Q波，传导阻滞。冠心病患者必须排除心脏瓣膜病变、继发性高血压、严重心功能不全、起搏器安装术后，入选患者可排除体重指数偏低及偏高影响心肌供血的因素。

表1 高血压组与对照组动态血压参数及昼夜节律变化（），mmHg）

表1 高血压组与对照组动态血压参数及昼夜节律变化（），mmHg）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

?

1.2 步骤

心肌耗氧量=心率×收缩压，二者的乘积可初步表示心肌瞬间耗氧量。

动态心电图监测：采用全新升级的BMS Century 3000 12导联动态心电分析系统。采用符合国际标准的常规12导联体系，10个体表电极同步描记12导联，记录24 h全息动态心电图，与常规心电图的标准完全一致。该时间依然设定为早8：00至次日8：00，相对应于动态血压的记录时间。测量发作性压低呈下垂型或水平型ST段＞0.1 mV （即1.0 mm），持续超过1 min。为记量方便ST段无变化计为“0”。致ST值位于 0～1 mm。

24 h动态血压：美国伟伦动态血压监护仪ABPM6100，监测血压24 h，设定为早8点至次日8点，同时认定清晨血压回升值为清醒前后3 h动态血压曲线上的最高值；该值-夜间血压平均值=清晨血压回升差值，标准值可参照“动态血压参数正常参照值协作研究”[4]推荐值，即：24 h动态血压均值＜130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），白昼血压均值＜135/80 mm Hg，夜间血压均值＜125/75 mm Hg，夜间血压下降百分率≥10%[表示昼夜节律存在，夜间血压下降百分率=（1-夜间/白昼的收缩压与舒张压）×100%]。

1.3 统计分析

统计数据用平均值±标准差表示，统计学显著性用χ2和t检验比较差异性；相关性采用acess系统，用逐步多元回归方程剔除混杂因素计算相关系数，行显著性检验。

2 结果

2.1 试验对象的动态血压参数及昼夜变异节律变化

高血压组均数与对照组比较，白昼平均收缩压（SBPD）、白昼平均舒张压（DBPD）、夜间平均收缩压（SBPN）、夜间平均舒张压（DBPN）、24 h 的平均收缩压（ASBP）、24 h 的舒张压（ADBP）、清晨收缩压回升值、清晨平均脉压回升值及清晨舒张压回升值统计学差异有统计学意义（P＜0.05，r=0.38、0.19、0.34）；高血压组中Ⅱ、Ⅲ各期之间无明显差异期，各参数之间亦无明显差异。高血压组均数与对照组比较，24 h动态心电图及昼夜平均心率变化，统计学无明显差异。对照组中的各参数未见明显异常。见表1。

2.2 两组清晨血压回升值、心率及心肌耗氧量与对应时域ST段压低值之间的关系

高血压组心率与收缩压的乘积与ST段变化相关性非常显著（P＜0.01，r=0.06）；对照组未见明显相关性。高血压组清晨血压回升与ST段变化具有显著相关性 （P＜0.05，r=0.38、0.19、0.34）；而对照组未发现明显相关性据统计学分析，心肌耗氧量与ST段压低的相关性最为显著。但是，单纯心率与对应心肌缺血改变无相关性，收缩压与对应心肌缺血存在明显相关性。高血压组清晨收缩压回升差值、清晨平均脉压回升差值和清晨舒张压回升差值与对应时域的ST段变化值呈显著正相关，相关系数分别为0.38、0.19和0.34（均P＜0.01）。相关数据见表2。

表2 两组清晨血压回升值、心率及心肌耗氧量与对应时域ST段压低值的相关系数

3 讨论

Tzivoni D等[5]已经研究证明24 h动态心电图对于心肌缺血改变监测具有非常可靠的评价，当同步监测动态血压变化时，若ST段压低超过0.1 mV时，具有大于75%的敏感度，预测值为40%～67%，故此项研究分析比较合理。Mirvis DM等[6]在多元对比实验中证明高血压与ST-T改变存在明显的相关性。

心肌需氧量与室壁张力、心率及血收缩压密切相关，当在心肌血流灌注较低的基础上，心率越高、血压越高，耗氧量越大，心肌缺血就越严重。本实验据156例冠心病患者得出清晨血压变化波动较大，心肌缺血与血压变化呈正相关，尤与清晨收缩压回升值显著正相关。血压波动性与血管内皮损伤、血管结构的重构密切相关，血压的波动可使血管内压力对管壁的创伤作用增大，血压变异大者血管壁更易受到损害[7]，可成为动脉粥样硬化的最常见的危险因素之一、使血管脆性增加，从而增加心脑血管事件的发生[8]。

该文表明凌晨清醒前后3 h冠心病合并高血压患者可出现波动性心肌缺血，发生心肌缺血时患者出现血压及心率的变化，且血压越高，心率越快，动态心电图示ST段压低持续时间越长。

清晨冠心病合并高血压患者发生心肌缺血多为一过性无症状心肌缺血，考虑患者年龄组偏高，心脑血管动脉硬化，痛觉不敏感；β-内啡肽浓度增高，痛阈较年轻组明显升高。

24 h动态心电图及血压监测，可以明确直观的显示心肌缺血及血压、心率变化的先后性及变化的幅度。可方便进一步用药治疗的时间及人群组的选择。

[1]Sheldon GS.Ambulatory blood pressure monitoring[J].JACC，1994，23：1511.

[2]陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学[M].北京：人民军医出版社，1994：49.

[3]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：230.

[4]张维忠，施海明，王瑞冬，等.动态血压参数正常参照值的协作研究[J].中华心血管病杂志，1995，10（5）：325.

[5]Tzivoni D，Gavish A，Benmorin J，et al.Day-today variability of myocardial is chemic episodes in coronary artery disease[J].AJ Cardiol，1987，60：1003.

[6]Mirvis DM，Zwag RV，Machac J，et al.Clinical and pathophysiologic correlates of ST-T-wave abnormalities in coronary artery disease[J].Am J Cardiol，1990，66：699.

[7]Rizzoni D，Muiesan ML，Montani G，et al.Relationship between initial cardiovascular structural changes and daytime and night time blood pressure monitoring[J].Am J Hypertens，1992，5（3）：180-186.

[8]Mancia G，Parati G，Henning M，et al.Relation between blood pressure variability and carotidartery damage in hypertension：baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis （ELSA）[J].J Hypertension，2001，19（11）：1981-1989.

The correlative study of heart rate changes,blood pressure and myocardial ischemia in patients with coronary heart disease

FAN WenzhiYANG Leizhou
The Railway Hospital of Yanzhou City in Shandong Province,Yanzhou 272100,China

ObjectiveTo explore whether there were correlations of heart rate changes,blood pressure and myocardial ischemia in patients with coronary heart disease and hypertension,according to the correlation of blood pressure parameters monitored in the early morning and ischemia ST segment evolution in the corresponding time domain.MethodsNinety patients with coronary heart disease and hypertension(hypertension group)and 66 patients with coronary artery disease(control group)from February 2010 to February 2011 were taken 24 hour dynamic electrocardiogram and synchronous ambulatory blood pressure monitoring.The results of the heart rate,blood pressure index in the early morning and the lasting time of ST segment depression were making correlation analysis statistically and the conclusion was studied.ResultsThere was a positive correlation relationship between the value of blood pressure rising up in the early morning and ST segment depression in the corresponding time domain in the hypertension group;there was a significant correlation between the difference of raised blood pressure in the early morning(systolic blood pressure,average pulse pressure,diastolic blood pressure)and heart rate with the corresponding ST segment depression,while there was no significant correlation in the control group.ConclusionThere is a positive correlation of the raised blood pressure with or without waking up in the morning and the myocardial ischemia changes,with silent myocardial ischemia in most.

Coronary heart disease;Ambulatory blood pressure;Changes of heart rate;The value of raised blood pressure

R541.4

A

1674-4721（2012）09（b）-0034-03

2012-06-01 本文编辑：林利利）