纤溶酶联合丁咯地尔治疗后循环脑梗死的疗效观察

张 舸

洛阳东方医院（河南科技大学第三附属医院）神经内科，河南洛阳 471003

超早期脑梗死可通过尿激酶等药物静脉溶栓[1]，而错过溶栓时间窗的患者，病情仍可能继续加重。后循环由椎-基底动脉和大脑后动脉组成，主要负责脑干、小脑、枕叶、丘脑等部位的供血，因其常以眩晕、共济失调等较轻微表现发病，易被临床医师轻视，但其可能进展为脑干梗死等，致瘫痪、昏迷甚至危及生命等严重后果，故应充分重视。对于这类患者，临床尚无特别有效的治疗方法。纤溶酶可降解纤维蛋白、抗凝和抗血小板聚集等，丁咯地尔有改善微循环、脑保护等作用，我科近年来采用纤溶酶联合丁咯地尔注射液治疗后循环脑梗死，疗效显著，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选88例患者，男46例，女42例，均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议所制定的诊断标准[2]，为2010年1月～2012年1月本院神经内科住院患者，经头颅MRI+DWI证实为后循环脑梗死。同时，排除颅内出血、脑肿瘤、大面积脑梗死等，无严重内脏功能不全，近期无大手术、活动性出血，血常规、凝血功能检测正常。随机将其分为试验组和对照组。试验组44例，男25例，女19例，年龄45～75岁，平均（65.2±7.3）岁，神经功能缺损程度评分（20.02±6.33）分，纤溶酶皮试阴性；对照组44例，男21例，女23例，年龄45～75岁，平均（64.3±7.7）岁，神经功能缺损程度评分（19.32±5.62）分。两组

在年龄、性别、神经功能缺损程度评分及伴发疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组应用阿司匹林（H20050059、100 mg/片、拜耳医药保健有限公司）100 mg/（次·d）、阿托伐他汀钙片（J20070061、20 mg/片、辉瑞制药有限公司）20 mg/（次·d）口服。试验组加用注射用纤溶酶100 U溶于0.9%氯化钠溶液100 mL中，1次/d；丁咯地尔200 mg溶于0.9%氯化钠溶液250 mL中，1次/d，连续静脉滴注14 d。两组均依据病情，给予控制血压、血糖，补液、营养支持，防治感染、深静脉血栓等治疗，并检测血常规、生化、肝、肾功能、凝血功能等。

1.3 疗效观察

分别于治疗第7、14天对两组患者进行神经功能缺损评分。治疗14 d后，依据第四届全国脑血管病学术会议修订的标准[3]，评定疗效。神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级，为基本治愈；神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级，为显著进步；神经功能缺损评分减少18%～45%，为进步；神经功能缺损评分减少<18%，为无效；功能缺损评分增加18%以上，为恶化。总有效=基本治愈+显著进步+进步。同时，观察有无严重出血，肝、肾功能损害等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0软件包。计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间两组神经功能缺损程度评分

见表1。结果显示治疗前两组神经功能缺损程度评分，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗7、14 d两组评分差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组神经功能缺损程度评分（±s，分）

表1 两组神经功能缺损程度评分（±s，分）

注：与对照组比较，*P<0.05

组别 治疗前 治疗7 d 治疗1 4 d对照组试验组1 9.3 2±5.6 2 2 0.0 2±6.3 3 1 5.3 1±5.5 2 1 2.0 3±5.1 2*1 1.0 5±5.1 8 7.9 2±4.5 6*

2.2 两组疗效评定

见表2。结果显示两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组疗效比较（n）

2.3 不良反应

用药前后检测肝、肾、凝血功能、血常规等无明显变化。治疗期间，两组均未出现消化道、尿路、颅内等严重出血。

3 讨论

动脉粥样硬化、栓塞、穿支小动脉病变是后循环脑梗死的主要病因。脑梗死发病后，缺血区内灌注下降、血栓形成，神经元、胶质细胞、血管内皮细胞等坏死的病理过程仍在继续，加重病情。纤溶酶是采用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇蛇毒中提取的一种蛋白酶制剂，为新一代溶栓药物。它无需激活即可将血栓中的纤维蛋白降解成为易从血液循环中清除的纤维蛋白降解产物，有效控制了纤维蛋白反应性升高，阻止了动脉粥样硬化的发生，而动脉粥样硬化是形成脑梗死的重要因素[4]。纤溶酶可间接抑制血小板聚集，阻止缺血区血栓进一步形成。同时，它能增强血管通透性及红细胞变形能力，有利于建立侧支循环，改善缺血区微循环，并具有神经生长因子活性[5]。纤溶酶还作用于血管内皮细胞，使其释放组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA），并减少其分泌的纤维蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子1（PAI 1），不引起过度纤溶的情况下，增强纤溶系统的整体功能[6]，从而大大降低出血风险。丁咯地尔作为具有多种药理学作用的微循环改善剂，能竞争性抑制α-肾上腺素能受体，松弛血管平滑肌，有效解除血管痉挛状态，降低血管阻力，增加末梢血管和缺血脑组织的血流量[7]。由于α-肾上腺素能受体分部密度不同，它在增加后循环动脉血流量的同时，不减少其他脑组织供血。丁咯地尔还具有抗血小板聚集，增强红细胞变形能力及滤过性[8]，改善血液流动性，促进侧支循环建立等作用，从多角度改善缺血组织微循环[9]。缺血脑组织在血流再灌注后，引起的钙超载及兴奋性氨基酸毒性，可促使细胞凋亡、脑水肿形成，引起再灌注损伤。丁咯地尔具有非特异性钙离子拮抗作用及调节神经活性氨基酸的作用[10]，从而改善脑的新陈代谢，减少血管内皮细胞损伤和迟发性神经元死亡，减轻脑水肿和脑组织损伤，缩小缺血半暗带，改善神经功能。

纤溶酶温和降纤、直接溶栓，丁咯地尔改善微循环、保护脑细胞，两者联用，可增强疗效，有助于改善缺血区及半暗带血流灌注，促进梗死区神经元功能恢复。该方法适应证广，安全有效，为后循环脑梗死患者提供了新的治疗策略。

[1]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：51.

[2]中华神经科学会中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：376-378.

[3]王新，王拥军.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准的信度和效度研究[J].卒中与神经疾病，1999，6（3）：148-150.

[4]王维志.神经病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2001：130.

[5] 张颖，雷兰.蛇毒纤溶酶的神经生长因子活性[J].生物技术，2004，14（z1）：15-17.

[6]黄伟雄，余炳坚.纤溶酶对急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原含量的影响及意义[J].现代医药卫生，2008，24（6）：382-383.

[7]陈光明.盐酸丁咯地尔治疗椎-基底动脉系统眩晕疗效80例疗效观察[J].医学理论与实践杂志，2008，21（1）：45.

[8]杜宁，杨平，戴德哉，等.盐酸丁咯地尔对家兔全血黏度血小板聚集和红细胞压积的影响[J].中国现代应用药学，2000，17（1）：1-3.

[9]柯少丰.丁咯地尔治疗急性脑梗死疗效观察[J].临床医学，2006，26（4）：59.

[10]张亚平，于林伟.丁咯地尔与利多卡因联合治疗眩晕45例观察[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（2）：69，78.