带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的体会

刘万新 刘日新 陈选明 李春晓

[摘要] 目的 探讨带锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2001年1月～2010年12月本院应用C臂透视下闭合复位加带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折并随防182例患者的临床资料。 结果 所有随访病例均在4～8个月实现临床愈合，关节功能正常，无感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室综合征发生，按Johner-Wruhs功能恢复标准：优160例，良22例。 结论 带锁髓内钉治疗胫骨骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合率高、能早期活动、感染率低等优点，可作为治疗脛骨骨折的内固定方法。

[关键词] 带锁髓内钉内固定术；胫骨骨折；临床疗效；愈合率

[中图分类号] R687.3[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0253-02

Experience of interlocking intramedullary nail fixation in the treatment of tibial fracture

LIU Wanxin LIU Rixin CHEN Xuanming LI Chunxiao

Department of Orthopedics, Affiliated Chenxinghai Hospital of Guangdong Medical College in Guangdong Province, Zhongshan 528415, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of interlocking intramedullary nail fixation in the treatment of tibial fractures. Methods The clinical data of one hundred and eighty-two cases of patients with tibial fracture treated with closed reduction under C arm fluoroscopy and interlocking intramedullary nail fixation in our hospital from January 2001 to December 2010 were analyzed retrospectively. Results All the cases were cured in 4 to 8 months, the joint function was normal, had no incidence of infection, deformity, fat embolism and osteofascial compartment syndrome. According to the Johner-Wruhs function recovered standard, one hundred and sixty cases were excellent, twenty-two cases were good. Conclusion Intramedullary interlocking nail in the treatment of tibial fractures has advantages of small trauma, reliable fixation, high fracture healing rate, early activity and low infection rate, which can be used as the internal fixation method in the treatment of tibial fracture.

[Key words] Interlocking intramedullary nail internal fixation; Tibial fracture; Clinical efficacy; Healing rate

胫骨骨折是长管状骨折中最为常见的一种疾病，占全身骨折的13.7%[1]。由于胫骨表面肌肉及软组织覆盖少及血液供应欠佳，尤其是胫骨中下段，致使骨折不愈合或延迟愈合率高，而采用骨折闭合复位带锁髓内钉内固定后疗效明显提高。本院从2001年1月～2010年12月应用髓内钉内固定治疗胫骨骨折182例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者182例，其中，男101例，女81例，年龄19～65岁，平均36岁；胫腓骨双骨折42例，胫骨骨折140例；闭合骨折156例，开放骨折26例；受伤原因：交通事故受伤113例，摔伤43例，坠落伤12例，重物压伤14例；AO分型：A型98例，B型63例，C型21 例；受伤至手术时间为2 h～7 d，平均3 d。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉后，患者采取仰卧位，上气压止血带，屈髋80°，屈膝100°。切口选至髌腱内侧纵行长约5.0 cm，切开皮肤、皮下组织，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节，在胫骨平台与胫骨结节中点用三棱骨锥沿胫骨纵轴钻孔，直到胫骨髓腔。先从8 mm扩髓器扩髓，扩至髓腔最狭窄处，置入比扩髓器小一号的髓内钉，牵引闭合复位；复位困难者则在骨折端作一小切口，用C臂透视见骨折端及髓内钉位置良好后，拔出导针，将定位杆定位好，经远端钉瞄准器由内向外锁入2枚锁钉，带锁髓内主钉须回敲骨折端使其稍有嵌插，有利于骨折部位紧密接触，促进骨折愈合；在近端经近端瞄准器锁入2枚锁钉，最后安上钉尾螺帽，若有腓骨骨折再行腓骨内固定，切口逐层缝合，手术完毕。

1.3 术后处理

手术后使用抗生素1～3 d，并抬高患肢，若肿胀明显，静滴甘露醇或七叶皂苷钠。手术后当天麻醉药效消失后可行足趾及踝关节的屈伸活动及股四头肌的等长收缩运动，2 d后开始进行关节持续被动活动（CPM），5 d后可扶双拐落地不负重行走。手术后应定期复查X线片，根据骨折愈合情况再决定患肢是否需要负重。

1.4 疗效评定标准

按照Johner-Wruhs标准评分[2]，优：骨折愈合，膝踝关节活动正常并能对抗力量，步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩 ＜ 5 mm、旋转 ＜ 5°，无感染、神经血管伤等并发症；良：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，胫骨成角畸形 ＜ 5°、短缩5～10 mm，旋转5°～10°，无感染、可伴轻度神经血管伤等并发症；可：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形10°～20°，短缩11～20 mm，旋转11°～20°，无感染、可伴轻度神经血管伤等并发症；差：骨折愈合，延迟或骨不连，膝踝关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形超过20°，短缩超过20 mm，旋转超过20°，可并发感染及重度神经血管伤等并发症。

2 结果

本组182例患者均随访，均在4～8个月内达到临床愈合标准，关节功能正常，无感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室综合征发生。按Johner-Wruhs功能恢复标准：优160例，良22例。

3 讨论

3.1 带锁髓内钉治疗胫骨骨折的优势

（1）适应范围较广，在距胫骨平台以下6 cm及距踝关节面5 cm以上的横形、斜形、螺旋形、粉碎性骨折均可采用带锁髓内钉固定。（2）手术操作简单，手术时间短，减少手术创伤，仅需在胫骨结节和髌骨下缘之间纵行做切口，不需要剥离骨折周围的肌肉组织和骨膜，保护了骨折端的血液供应，尤其对于胫骨中下段骨折，更有利于骨折愈合，缩短了愈合时间，并可以消除因内固定外露而造成的严重并发症[3]。（3）髓内固定坚强，不易发生折弯变形，可以有效控制骨折移位、成角及旋转，有利于维持胫骨长度。交锁髓内钉属于中轴内固定系统，能使作用力分散在整个骨干的中轴上，去除了偏心固定的弯曲应力，最符合骨折生物力学原理，对骨折干扰小，临床上并发症少[4]。（4）负重时应力阻挡作用小，可以刺激骨痂生長，促进了骨折的愈合，并且患者可以尽早活动及负重。（5）二次手术取出内固定物时创伤小。

3.2 是否需要扩髓的讨论

交锁髓内钉使用时是否需要扩髓仍有一定的争议，Keating JF等[5]总结了扩髓和非扩髓带锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折的资料，结果表明，两组在术后感染、骨折愈合时间、骨不愈合发生率、术后功能恢复等方面无明显差异。Krettek C等[6]认为，打入不扩髓、直径较小的髓内钉，骨骼的血液供应保留较好，恢复较快，能促进骨折愈合，不容易发生感染和脂肪栓塞，但髓内钉及锁钉较易发生断裂或固定失效而防碍骨愈合。笔者认为，对于胫骨骨折复位，扩大髓腔后打入直径相对较粗的带锁髓内钉，使扩髓的髓腔和髓内钉匹配，增加其接触面积和摩擦力，有利于骨折固定的稳定性，减少了断裂、松动的可能性。本组病例均采用扩髓后打入髓内钉，并无髓内钉断裂和感染发生；另外，扩髓过程中产生的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，可促进骨折愈合。但笔者不主张电动扩髓、快速扩髓，因其可短时间内使骨髓腔内热量增加及髓腔内的压力增大，容易导致患者发生脂肪栓塞，从而引起肺部或心血管系统疾患的风险，加重了骨内膜损伤及骨坏死；亦应避免细髓腔的过度扩髓，故扩髓时速度应缓慢匀速。

3.3 复位技巧

闭合复位是否顺利与进钉点有密切关系，正确的进钉点对于带锁髓内钉顺利旋入和维持骨折复位是非常重要的，进钉点应位于胫骨结节上0.5 cm的斜坡上，操作时从斜坡中点呈弧形轨迹打通松质骨直达髓腔，避免了带锁髓内钉插入后与胫骨成角而导致进钉困难、闭合复位困难或远端锁钉穿出骨干外的情况发生，减轻了骨折端软组织损伤，保护了骨外膜血运，可进行早期负重活动和关节功能锻炼，加快愈合速度。

闭合复位技巧：膝关节屈曲90°以上，另一助手在远端牵引时，触扪胫骨嵴行手法对线及骨折块复位，先用扩大器扩大髓腔，通过较粗的髓内钉推进以使骨折复位。

3.4 静力与动力

通过对骨折远、近端交锁固定（静力交锁）、静力固定，可以有效地防止骨折的缩短、重叠及旋转，保证骨折的稳定性[7]。髓内钉位于骨干中轴线上，属于弹性固定，静力固定动力化能使阻碍骨折生长的应力遮挡最小化，对骨折端产生的加压作用及微动，能维持足够的强度并保持骨折愈合过程所需的生理应力，刺激骨痂生长，加速骨折愈合[8]。本科室对于有骨折延迟愈合征象者，拆除其近端锁钉，使其转变为动力型固定，通过负重，使骨折端产生轴向加压作用，从而促进骨折的愈合。

总之，交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、软组织剥离少或无需剥离软组织、内固定强度大、能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可进行早期功能活动、骨愈合率相对较高等优点。手术后即可进行骨折处相邻关节功能活动，如果能配合正确的康复指导，就能充分发挥交锁髓内钉内固定的长处。该疗法远期效果好，值得应用及推广。

[参考文献]

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 3版. 北京：人民军医出版社，2007：779．

[2]Johner R，Wruhs O. Classification of tibial shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J]. Clin Orthop，1983，178：7-25.

[3]徐能，金小平，李建强，等. 交锁髓内钉治疗胫骨干骨折480例远期疗效分析[J]. 苏州大学学报（医学版），2005，25（4）：704.

[4]籍庆军，张国辉. 带锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折40例疗效分析[J]. 河北医药，2009，31（16）：2098-2099．

[5]Keating JF，OBrien PJ，Blachut PA，et al． Lockingintramedullary nailing with and without reaming for open fractures of tibial shaft：A prospectived，randomized study[J]. J Bone Joint Surg（Am），1997，79：334-341．

[6]Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H. Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury[J]． Clin Orthop，1995，315：56-63．

[7]罗先正，邱贵兴. 髓内钉内固定[M]． 北京：人民卫生出版社，1997：45-46.

[8]刘影，赛勇，胡彦林. 闭合复位带锁髓内钉治疗胫骨骨折[J]. 中国冶金工业医学杂志，2009，26（1）：65-66．

（收稿日期：2012-04-25本文编辑：魏玉坡）