拆掉检验和临床之间那堵“墙”

王　霞

2008年5月,北京大学人民医院检验科顺利通过中国合格评定国家认可委员会(CNAS)组织的医学实验室质量和能力认可;今年5月,又接受了CNAS组织的定期监督评审。近日,本刊记者慕名采访了北京大学人民医院检验科副主任杨铁生大夫。作为一名在检验科工作了数十年的主任医师,杨铁生为此深感自豪,因为他深知质量在检验工作中的重要性,而在检验医学进入快速发展的新时期,杨铁生更是认为要提高医学检验质量,医学检验实验人员加强临床知识的学习,接触患者、与临床工作者开展经常性的对话也更为必要。

“检验医学又叫临床检验诊断学,隶属于临床医学范畴。”杨铁生介绍说,2003 年ISO15189文件中明确指出:医学实验室的服务应满足所有患者及负责患者医疗保健的临床人员的需求。“可见,检验科的全部工作内涵是与临床工作密切相关的。然而,现实中临床科室和检验科室间却存在许多交流障碍,不仅影响了医生与检验科之间的融洽相处,还导致了不少误诊误治事件。”

隔阂到底在哪里

当然,造成双方沟通不畅有其“先天不足”之处,许多医院的检验科管理层没能与临床医务人员一起定“规矩”,比如合格标本的标准、拒收标本的原则和医生必须提供的信息等。再有,就是“检验临床应用咨询机构”和检验医师岗位的缺失,也阻碍了医生与检验科之间的顺畅沟通。ISO15189明文规定,医学实验室应设立临床咨询机构对实验结果进行解释,提供咨询服务并对临床工作提出建议。

“除此之外,检验医师和临床医师之间还存在许多隔阂。”杨铁生认为,是这些隔阂让我们认识到,要拆掉检验和临床之间那堵“墙”,还需要实验室和临床医生自己的努力。“所以让我们擦亮眼睛看看隔阂到底在哪里 。”杨铁生说。

误诊

过去很长时期,检验科被定位于“辅助科室”,即检验科只能向临床医生提供所需求的检验结果,一旦检验科提供了未受指定的检验结果,就被认为“越位”。 杨铁生认为,要降低误诊率,这种片面的、消极的,落后于时代的偏见应予纠正。

他举了该科室上世纪90年代的一个例子,曾有一例发热、轻微腹泻的患者,做血钾、钠、氯测定,当时检验人员发现血清的颜色较正常人血清黄色略深,立即主动增测黄疸指数、胆红素及ALT水平,结果发现黄疸指数为22 U,胆红素为37.6μmol/L,ALT 380 U/L(赖氏法),随即通知临床医生,后来诊断为肝炎而转院。一般隐性黄疸不易被医生发现,若肝炎症状不明显时,很容易延误诊断。“类似事例并非少见,应该说检验工作者这种‘参与意识非要重要,应受到重视和提倡。”杨铁生说道。

效率

作为一名临床医生,每个人都有过这样的经历,开好的化验单在应该回来的时间没有收到,或者标本废掉等等。如果病情不急也就算了,但是遇到紧急情况确实让人窝火。“盲目求快已成为检验与临床在实际工作中不和谐的一个音符,临床医生过分强调快出结果,也成为制约检验与临床和谐共进的一个因素。”杨铁生认为作为一名检验师,对检查结果的及时回报,既是对自己的工作负责,更是对患者的责任。当然,反过来对临床医生来讲,也应该尽量配合检验医师的工作,如遇到紧急情况,最好在检验单上加注“急”字之类的标识等等。如果医院有条件的话还应该实行联网,检验结果可以在网上直接查询,省去很多路上的时间。

特别是细菌学检验,杨铁生说,这种检验周期长、工作繁琐,致使一些临床医生不愿意做此检验。遇到这类患者,只是靠经验给药,用几天后若不见效,就更换高一级的药物;如果仍未见效,则一直变更药物,直到最后实在没有办法时,才考虑做细菌学检查,可此时早已错过细菌鉴定的最佳时机,造成了抗生素的滥用及耐药菌株的形成。因此临床医生应该详细了解细菌室的功能,并善加利用,检验师也应该积极配合临床,尽可能提高时效。每当鉴定过程中出现有临床意义的信息时,应及时和临床沟通,为临床合理用药提供可靠的依据。

态度

临床医师通常有优越感,临床科室工作有一个明显的特点就是诊断与治疗并重,而诸如检验等辅助科室大多只是在诊断方面做文章。虽说只是分工不同,但这在客观上造成了临床医生对检验科室的心理优势,另外,患者到医院来看病,目的只有一个,就是治病。所以患者对给自己直接治好病的临床医生通常心存感激,而对一些辅助科室,如检验科医生则漠不关心,以为自己治好了病与这些医务人员没关系。患者的这种表现也助长了临床医生的心理优势。

“医务人员要学会谦虚,往往有些医生单凭自己的经验,就片面断定检验结果有问题,而有些检验人员也凭自己的资历,也片面认为检验结果绝对正确,这都是不可取的。况且,医学本来就是一门不断探索的学科,有时很难说谁对谁错。”杨铁生说。

责任

“临床医生渴望检验医生能对报告进行把关和分析,但检验科医生做起来却有点儿难。因为目前国内的检验界还是没有诊断权的,只能通过看血片和骨髓片才可以出诊断。”杨铁生认为,关于检验人员的诊断权其实也是一个方向,是检验界在争取的东西,但起码要到检验人员普遍素质得到提高以后才可实现。而对于在化验单上标明诊断或建议之类,检验人员也有自己的苦衷。毕竟他们对患者的情况了解得不是很全面,很多种疾病都可能引起同一个检验指标的变化:比如,白细胞的升高,可以是炎症、血液病、药物引起的,甚至可以是生理因素引起的。

“我们对患者的情况一无所知,怎么去提相关的建议呢?何况检验诊断,究竟要诊断什么,从来还没有一个定论。但首先应当肯定,仅从一张化验单要作出具体的、肯定性的临床疾病的诊断,是有吹毛求疵之嫌的。化验单只能做化验单自己的事情。”杨铁生列举了一些情况。比如一个临床患者,上腹

部不间歇疼痛兼有黄疸,检验报告总胆红素明显升高,直接胆红素占总胆红素的70%。大便白陶土样,尿胆元+++。CA19-9、CEA轻度升高,AFP正常,ALT、AST轻度升高,GGT正常,胆汁酸明显升高。从检验诊断来讲,首先明确的应是梗阻性黄疸。因为有直接胆红素比率增高,胆汁酸淤积,便色变浅、尿色加深都是诊断依据。所以,“梗阻性黄疸”就是一个合理而准确的检验诊断。而就此要进一步诊断是否为胰头癌、壶腹癌或仅为化脓性胆管炎,尚须其他临床依据。而从ALT、AST情况来看,可以除外急肝;从AFP、GGT来看,似可除外肝癌。所以最后的检验诊断只能是:梗阻性黄疸(急肝、肝癌除外)。杨铁生认为这已经是一个颇具价值的诊断了。由于这一诊断提示了疾病信息,所以应属于提示性检验诊断。

沟通与对话

Schwarz在《开展临床与实验室对话》一文中强调了实验室管理的要素是交流、对话。并提出:“一个实验医学工作者没有同临床沟通和对话的能力是不能生存的。”杨铁生非常赞同Schwarz的观点,他认为和临床医师定期交流、交换意见,可将医生的建议和专业问题深入阐述,这对只接触实验室标本的检验人员尤为重要。因为除了合格的标本、准确的操作外,临床用药等治疗措施也会影响检验结果。如判断血气酸碱分析结果,就与患者的输液、特别是碱性液相关,不了解就会做出错误的判断;又如,在输血后可影响血液分析和骨髓检查结果。

那么,医学检验人员应在哪些方面加强与临床的沟通联系呢?

“首先,医学检验人员有责任和义务指导、建议临床医师选择合理的检验项目。”杨铁生认为现代检验医学的发展给医学检验人员提出了更高的要求,同时必须让临床医师及时了解检验项目的更新和临床意义,合理选择检验项目,节约医疗资源。为了确保实验室检验结果准确可靠,首先要保证送检标本的质量,而影响标本质量的因素有生理学、采血方式到血样运送、储存等多种非疾病因素以及药物治疗。检验科人员必须加强与临床医护人员的沟通联系,提高全体人员对这些因素的系统、全面的认识。

“不断改善检验与临床的关系,也可提高工作人员的责任心,提高检验质量。”杨铁生说,参加临床查房和病例讨论可使检验人员学习更多的临床知识,听取临床医生对检验结果的评价,同时解释临床医师对检验结果的疑问,将临床对实验室的建议及时反馈,以便及时改进,并能及时消除一些误解,使一些错误(如标本采集不当等)得到及时纠正。

同时他认为,临床医师也要主动加强与检验人员的对话。他建议医院实行新分配的医师到检验科轮转制度,让临床医师更多地了解本院检验科的检验项目和检验科的工作特点。临床医师开展的科研课题应主动与实验室人员联系,制定方案,共同努力完成;也可邀请医学检验专家为临床开展讲座,对新开展的实验项目、标本要求、参考值、影响因素、临床意义等进行讲述,这不仅能活跃学术气氛,也可加深了解,有助于相互支持,共同完成好工作。

杨铁生建议,待时机成熟,应该设立检验咨询门诊,由一定资质的检验医师解答来自临床医护人员及广大患者有关检验医学(包括检验报告单的临床解释,进一步诊治建议,疾病诊断和预防等)的各种问题。“这样可以直接为广大医护人员及患者服务,当然,出诊的检验医师必须具备中级专业技术职称以上和两年以上临床工作经验。”杨铁生所指的咨询门诊包括相应的专业特色门诊内容,如高血脂、高血糖检验门诊、出血与血栓性疾病检验门诊、自身免疫性疾病检验门诊、血液及骨髓形态学检验门诊等特色门诊。

他还认为,检验医学科有必要成立专门的质量控制小组,负责科室质量控制和质量管理监督,建立与临床交流的固定窗口,举办质量管理学术活动,以多种形式加强与临床的交流。如经常举办检验医学新进展讲座,介绍一些检验项目、仪器的方法和临床意义,每年要举办1～2次临床实验室质量管理周,围绕质量管理,以加强检验与临床的交流这一主题宣传临床实验室质量管理的要求和措施。

“总之,我认为一个合格的检验科医师应该是:积极与临床医师沟通、合作,共同探讨疾病的病因学特点,发病规律、病情变化与实验指标的关系,主动地,动态地,系统地,多方位、多指标地将实验室检查与临床表现和治疗方案等进行同步分析,从中找出有规律的和有内在联系的方案和指标来参与临床诊断和治疗;不断寻求最直接、最有效、最合理、最经济的实验指标和方案。”杨铁生最后说。