再次剖宫产158例腹壁及盆腹腔粘连情况分析

时振华　吴长勤　王　芳

[摘要] 目的:分析158例再次剖宫产术中腹壁及盆腹腔粘连情况。方法:选择改良剖宫产术后再次剖宫产31例(A组)为观察组,新式剖宫产术后再次剖宫产29例(B组),子宫下段剖宫产再次剖宫产98例(C组),B组和C组为对照组,比较三组腹壁、盆腹腔粘连情况。结果:A组31例中只有2例轻度粘连;B组29例中有22例粘连,其中8例为重度粘连;C组98例有50例粘连,均为重度粘连。A组轻度粘连、重度粘连率与B组比较,差异均有统计学意义(P<0.01);A组重度粘连率与C组比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:改良剖宫产术中将壁层腹膜缝合,阻断了腹直肌与子宫切口的粘连,也保留了新式剖宫产的其他优点,特别是不扰乱和损伤膀胱,不给再次剖宫产带来困难,不失为一种好的新式剖宫产术。

[关键词] 剖宫产术;腹膜;粘连;再手术

[中图分类号] R719.8 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-025-02

近年来,随着社会及人文医疗环境的改变,剖宫产率呈逐年上升趋势,国内有剖宫产史的妇女再次妊娠多采用再次剖宫产来终止妊娠[1]。前次剖宫产术后盆腹腔粘连情况的不同可直接影响再次剖宫产术中的难易程度,为此对我院2007年的158例再次剖宫产患者术中腹壁及盆腹腔粘连情况进行了回顾性分析,以探讨不同剖宫产术式在腹壁及盆腹腔粘连方面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年共收治孕产妇2 810例,其中剖宫产1 247例,剖宫产率44.38%,其中再次剖宫产158例,包括第三次剖宫产3例,其前二次剖宫产术式均为子宫下段剖宫产(经典术式,归入C组)。选择改良剖宫产术后再次剖宫产31例为A组;新式剖宫产术后再次剖宫产29例为B组;子宫下段剖宫产(纵切口)再次剖宫产98例为C组。三组产妇首次及再次剖宫产指征比较,差异无统计学意义(P>0.05)。前次剖宫产术后切口均为甲级愈合,三组产妇距上次手术时间最长为82个月,最短为20个月;三组产妇的年龄、肥胖程度、并发症及合并症均无明显差异,而且除首次剖宫产外无其他腹腔手术操作史。

1.2 剖宫产手术方法

新式剖宫产采用Joel-Cohen介绍的方式施术,取耻骨联合上三横指浅弧形横切口,剪开筋膜后,同时撕开皮下脂肪与撕拉开腹直肌,撕开腹膜,子宫下段横切口,取出胎儿,待胎盘娩出后将子宫娩出腹腔,直视下用可吸收线连续锁边缝合子宫肌层,连续缝合浆膜层,还纳子宫,前鞘采用1-0合成肠线分段连续缝合,脂肪层、皮肤层分层缝合(可吸收线皮内缝皮)[2]。改良术式与新式剖宫产术式的区别在于改良术式连续缝合腹膜层而新式剖宫产不缝合腹膜,改良术式及新式剖宫产术式与子宫下段剖宫产术式的区别在于前者腹壁切口为横切口而后者为纵切口且改良术式与经典术式均缝合壁层腹膜[3]。

1.3 再次剖宫产手术方法

下腹纵切口传统式的切除原手术皮肤瘢痕,逐层进腹,分离部分粘连暴露子宫下段行横切口,取出胎儿,子宫切口予以连续锁边缝合,浆膜与腹膜缝合后,前鞘采用1-0合成肠线分段连续缝合,脂肪层、皮肤层缝合同原术式。新式剖宫产及改良剖宫产术后均采用改良剖宫产,只是要切除皮肤瘢痕。

1.4 观察指标

记录三组患者再次手术中腹壁、盆腹腔粘连情况,并把腹壁、盆腹腔粘连分Ⅳ类。Ⅰ类:无粘连;Ⅱ类:轻度粘连(腹壁与腹膜粘连,腹膜与子宫粘连,部分网膜与子宫粘连,腹膜与部分网膜粘连);Ⅲ~Ⅳ类:重度粘连(包括膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连,膀胱与子宫严重粘连,更有甚者腹腔封闭,无法进入腹腔,分离困难,出血多)。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行χ2检验,P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

A组31例患者中只有2例轻度粘连;B组29例患者有22例粘连,其中8例为重度粘连,切开筋膜后,无法轻易分离腹直肌,部分腹直肌直接与原子宫切口致密粘连,无腹膜层,但均无膀胱上移现象;C组98例患者中有50例粘连,且都为重度粘连,但每例开腹前均可见解剖结构清晰,粘连均为膀胱上移至原子宫切口处,而不能轻易下推,再次手术如子宫切口再裂伤,则极易延及膀胱。A组轻度粘连、重度粘连率与B组比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。A组重度粘连率与C组比较,差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

1996年以色列Stark医生来我国介绍了The Misgar Lacdach Meihod剖宫产术,即新式剖宫产术。这种术式采用了Joel-Cohen切口,对皮下脂肪采取撕拉方法,使行走在其中的血管、神经借助本身的弹性完整地保留下来,特别是保留切口两侧粗大的腹壁浅静脉,减少了术中出血,缩短了开腹到胎儿取出时间[4],但与经典子宫下段剖宫产的主要不同点是:①打开子宫下段腹膜后未下推膀胱;②子宫肌层采用一层连续缝合;③不缝合脏、壁层腹膜。由于新式剖宫产手术时间短,术后恢复快,此种术式很快在全国得到推广,但当时对不缝合壁层腹膜是否会引起腹腔粘连及腹壁疝存有一定的顾虑[5]。

经过近12年时间,各地有关再次手术的报道均提示不缝合壁层腹膜较缝合壁层腹膜粘连少,而本研究提示新式剖宫产不缝合壁层腹膜可引起严重粘连,即腹直肌与子宫致密粘连,分离粘连时间长,对腹直肌损伤大,而经典子宫下段剖宫产常致膀胱上移至子宫切口,开腹后打开子宫腹膜反折,下推膀胱困难,故虽然开腹时间相对较短,但手术开始至取出胎儿的时间长。以上研究表明,经典子宫下段剖宫产由于下推膀胱使子宫下段与膀胱粘连,并使膀胱上移而给第二次剖宫产带来困难,而新式剖宫产术中不下推膀胱与子宫分离,减少了对膀胱及膀胱前筋膜的扰乱和损伤,为第二次剖宫产提供了方便,这是显而易见的优点。但不缝合壁层腹膜而致腹直肌与子宫切口粘连,也较常见,分析其原因我们认为,二次剖宫产在县级医院开展较多,而此级医院开展Stark术式可能还不规范,如麻醉效果不理想、撕拉腹直肌方法不对等[2],以致于粘连发生率较传统术式高;再者我们认为,腹膜表面为单层鳞状上皮,其愈合应符合皮肤创伤愈合过程[6]。对于组织损伤少、创缘整齐、无感染、经黏合或缝合后创面对和严密的伤口,表皮再生在24~48 h内便可将伤口覆盖,5~7 d达到一期愈合;而对于组织创缘不整、哆开、无法整齐对合或伴有感染的伤口,愈合的时间长,形成的瘢痕也大,创伤2~3 d后边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动,直到14 d左右停止。本研究表明如果新式剖宫产术中缝合壁层腹膜(改良新式剖宫产)则会缩短第二次手术时间,也减少了对腹直肌的损伤[7]。改良新式剖宫产术中将壁层腹膜缝合,也仅需要2 min左右,但却阻断了腹直肌与子宫切口的粘连,也保留了新式剖宫产术的其他优点,特别是不扰乱和损伤膀胱,不给再次剖宫产带来困难,不失为一种好的新式剖宫产术。

[参考文献]

[1]马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:科学技术出版社,1997:44-56.

[2]马彦彦,祝新利,董悦,等.不同术式剖宫产术后二次开腹手术时盆腹腔粘连情况比较[J].中华妇产科杂志,2005,40(11):729-731.

[3]李维英.三种剖宫产术对再次行剖宫产的影响[J].中国现代医生,2008,46(33):20-21.

[4]周维鹏,熊丽艳,王昕,等.新式剖宫产术也应该缝合腹膜[J].中国现代医生,2007,45(24):37.

[5]王玲.新式剖宫产对再次剖宫产的影响[J].临床和实验医学杂志,2007,6(3):95.

[6]杨光华.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2001:33-34.

[7]宋朝晖,王丽霞.剖宫产术100例子宫切口缝合方式探讨[J].临床和实验医学杂志,2008,7(4):85.

(收稿日期:2009-04-16)