硬膜外分娩镇痛∶产程中应该走动吗

文丨熊智（四川省会理县第二人民医院）

硬膜外分娩镇痛是将阿片类药物与少量局麻药物混合注入，使运动阻滞有效减少，使多数产妇均可在无痛情况下进行下床走动，有利于产妇更快分娩胎儿。但是，部分人对行硬膜外分娩镇痛产妇在产程中走动这一观点仍抱有谨慎意见，认为产程中产妇走动存在一定的安全隐患。因此，接受硬膜外分娩镇痛的产妇是否可在产程中走动仍存在争议。

可行走的硬膜外分娩镇痛的实施，可使产妇在产程过程中以坐立或直立状态，可自由选择直立行走。从理论方面而言，产妇在产程中取直立位，可使盆腔容积增大，减少子宫对下腔静脉的压迫，使宫缩程度有效改善，促进盆底肌肉松弛，使胎头可顺利下降，进而缩短产程。但是，在实际临床应用过程中，可行走的硬膜外分娩镇痛方法所带来的产科结局影响并不理想。

实施可行走硬膜外分娩镇痛时，安全性是麻醉医师首要关注问题，产妇实施硬膜外分娩镇痛后，进行直立行走是否存在不慎摔倒等问题仍是困扰麻醉医师的首要问题。若产妇经硬膜外分娩镇痛后，在产程期间行走，若不慎摔倒，极易导致医疗纠纷发生。尽管至现今为止，临床报告中可行走的硬膜外镇痛后直立行走过程中摔倒的产妇仅有1例，但是硬膜外分娩麻醉镇痛产妇是否可以在产程中行走问题仍值得产科麻醉医师高度重视。因此，产妇采用可行走的硬膜外镇痛分娩麻醉方式后，一定确保无运动阻滞后，方可进行产程中行走，同时由人在旁陪同。即使产妇硬膜外镇痛后仅存在轻微运动阻滞，仍不可建议产妇镇痛后在产程期间行走，可以采取坐位、半卧位、侧卧位等取代行走，可以大大降低摔倒意外的发生，同时研究表明硬膜外分娩镇痛后产妇坐位或侧卧位与直立行走相比，产程没有明显区别。

♀ 分娩与姿势

产妇选择自然分娩时，会出现剧烈疼痛，导致产妇出现紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，增加血液中含有的肾上腺素皮质激素及儿茶酚胺水平，导致心脏负荷加重，不利于产妇与胎儿健康。随着人们生活水平提升，对生活质量要求大幅提升，无痛分娩成为多数自然分娩产妇的选择，其中硬膜外分娩镇痛是现今临床首选的局部麻醉方案。硬膜外分娩镇痛是指局麻药物复合小剂量阿片类药物，达到相同镇痛效果的同时，减少局麻药物的有效浓度，有效阻滞感觉神经的同时，减少局麻药物对运动神经的阻滞作用。

正常分娩分为三个产程，第一产程中子宫每隔一段就会出现收缩，伴发胎儿进入产道，子宫颈扩张，产妇的腰背部、下腹部会出现疼痛感与酸痛感。进入二产程后，子宫收缩规律，收缩力明显增强，胎儿在产道中逐渐下降，压迫盆腔，会阴扩张，均会增加产妇的疼痛感，此时疼痛主要集中会阴部。进入第三产程，胎儿娩出，子宫回缩，疼痛程度明显减轻。

部分产妇的第一产程时间较长，长时间在床上卧位等待，不仅会使产妇对分娩的疼痛感敏感度提升，增加产妇的疼痛感。产妇在第一产程中保持直立位进行行走时，使产妇的注意力转移至直立行走，减轻疼痛感的同时，可帮助产妇第一产程时间有效缩短，更有利于产妇分娩。根据相关报告显示，产程过程中产妇保持直立位，可使产程时间有效缩短，减少分娩中催产素与麻醉药的使用剂量，降低胎心异常率，对提升新生儿Apgar评分，使产妇满意度提升均具有重要意义。并非所有研究均证实支持上述论点，但是临床公认为产程中产妇走动无害。但是，在进入第二产程后，则不建议产妇直立行走，此阶段胎头逐渐娩出，产妇需要配合助产士与护士共同用力将胎儿娩出，此时取仰卧位更有利于胎儿娩出。因此，硬膜外分娩镇痛产妇行走时仍选择第一产程阶段，以促进第一产程时间缩短。

♀ 硬膜外分娩镇痛中走动安全性评价

以往，硬膜外分娩镇痛多采用高浓度局麻药，具有较高的下肢运动阻滞发生率，产妇经镇痛治疗后，无法在产程期间站立或行走，且此阶段产妇的下肢与会阴部处于完全麻木状态，无法自主排尿，需要留置导尿管，进一步限制产妇的活动，但是第二产程中产妇无法主动屏气用力，导致产妇的自主性与自由性大幅降低，导致产妇的满意度较低。随着临床对硬膜外分娩镇痛的深入研究发现，应用低剂量局麻药与阿片类药物复合使用，可降低硬膜外局麻药物浓度与有效剂量，进而使产妇下肢运动阻滞发生率显著降低，有助于产妇在产程中下床活动，减少器械助产机会的同时，使产妇的分娩自信心与自控能力大幅提升，提高产妇的满意度。复合局部麻醉药物行硬膜外镇痛时，产妇在产程中可自由活动下肢，自由选择直立位、坐位，同时可减少尿管置入机会，减少产妇产程中护理负担。产妇选择直立位时，可帮助产妇缓解产痛，使产程时间有效缩短，提升产妇的自然分娩率。

硬膜外麻醉技术是一种低浓度的局部麻醉技术，可减少局麻药的使用量，对运动阻滞程度最轻，可使产妇行走率增高，是一种可是产妇在产程中自由行走活动的椎管内镇痛技术。临床仍存在部分产妇行硬膜外麻醉后，处于直立位时出现低血压、头晕等症状，导致产妇行走过程中摔倒。因此，针对行硬膜外麻醉产妇想要直立行走前，应对产妇的下肢活动能力进行检查评估，确定下肢活动能力良好后方可让产妇在产程中直立行走，同时产妇行走过程中仍需由家属或护士在旁陪伴帮扶，以免产妇在产程行走过程中突发意外。

♀ 硬膜外镇痛的实施方法

硬膜外麻醉不仅需要达到镇痛效果，而且需要保证产妇在产程中无运动阻滞作用，鉴于此，要同时满足以上两点需求，需要具备以下四点特征：第一，选择具有明显感觉运动阻滞分离特性的局麻药物，分娩镇痛时首选罗哌卡因，具有良好的感觉阻滞作用，运动阻滞较轻。第二，局麻药配置过程中应使镇痛浓度达到最低有效浓度，以保证镇痛效果的同时，减少局麻药对运动功能的影响。第三，行硬膜外麻醉时，应利用阿片类药物与局麻药二者间的协同作用，采用复合用药方案，以减少单独使用局麻药物的药物使用量。第四，采用产妇自控镇痛（PCEA）给药方式，由产妇根据产程中的疼痛程度等级与自身疼痛敏感性给药，以最少的给药剂量达到最佳的镇痛效果，使麻醉药的药量控制具有个体化、科学化的特征。

综上所述，可行走硬膜外分娩镇痛产妇在产程中可以行走是具有理论依据支持的，但是在实际操作过程中，产妇及医护人员均需多加注意，产妇实施硬膜外分娩镇痛后，应由麻醉医师对产妇的运动阻滞情况进行科学评估，保证产妇无运动阻滞后，方可建议产妇镇痛后在产程内行走，同时行走时间仍在第一产程内，进入第二产程期同样不建议产妇行走。若产妇存在轻微甚至明显的运动阻滞，产妇均不可在产程内行走，从而以最大程度保证产妇安全。