国内外社区高血压管理模式

●刘尹

国内外社区高血压管理模式

●刘尹

高血压的流行已成为重要的公共卫生问题，国内外大量分析研究表明，以互联网为管理措施，以社区医疗服务为基础，开展高血压防治工作是最高效、便捷、互利的。社区高血压病例管理分为两部分：强调患者的自我管理和医务人员的管理，社区管理高血压患者均采用多种方法联合干预，运用最多的是不同形式的健康教育和随访管理服务。

高血压；原发性；社区管理；模式

1 前言

目前，我国伴随着社会经济的发展，人民的生活方式的改变和人口老龄化的加剧，高血压等慢性疾病已经成为影响着人民健康的主要公共健康问题。在过去几年期间高血压的流行形势趋势在增长，更重要的是慢性病的负担变得越发严重。尽管意识到，近期高血压等慢性病的治疗和控制率已经提高，但跟发达国家比起来还是处于很低的管理率的水平[1]。根据《中国高血压防治指南2010》对比1991年全国高血压抽样调查和2002年全国营养调查数据，高血压患者知晓率由26.6%提高到30.2%，治疗率由12.1%提高到24.7%，而控制率则由2.8%提高到6.1%。根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2006年我国人口的数量与结构，估算目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患高血压，约占全球高血压总人数的1/5[2].高血压是脑卒中和冠心病发病的主要危险因素。我国有超过半数的心血管病发病与高血压有关。估计我国每年死于心血管病约350万人，每10秒钟有一人死于心血管病；以2012年中国心血管病报告统计心血管病死亡占到了居民总死亡的41%，居各种原因之首[3]。据2010年全球疾病负担研究(GBD2010)结果显示，中国人群因高血压造成的伤残调整寿命年(DALY)高达3794万人年，早逝损失寿命年(YLD)为236.5万人年，伤残损失寿命年(YLL)为3557万人年，合计占总伤残调整寿命年(DALY)的12%。目前有充分的数据显示，高血压带来巨大的经济负担，全国每年由于血压升高而导致的过早死亡人数高达200万，每年直接医疗费用达366亿元[4疾病负担]。高血压及其并发症可以通过饮食和体力活动、控制体重、戒烟限酒、限盐、合理用药等方面的干预来预防疾病的发展，减少致残或致死，从而大大降低医疗成本。因此，有必要制定一个有效的高血压综合防治方案。

我国社区高血压管理已经成为基层公共卫生服务机构的重点工作之一，据中国慢性病及其危险因素监测结果显示，2011年我国35岁及以上居民中的高血压患者社区健康管理率为42.13%，随着每年管理率的提升，管理人数的增加，社区高血压的治疗和管理面临巨大挑战，虽然国内外大量经验表明，依托社区开展高血压防治工作是最有效的，但实际工作情况中社区医务人员数量有限，工作任务涉及保健、医疗、健康教育、康复、计生、老年人管理六位一体工作内容。为了解决现实问题，同时积极响应李克强总理提出的互联网+医疗的精神，把互联网与高血压管理模式向结合形成特色的佳医东城移动云医疗模式，力图解决高血压管理现实瓶颈情况，本文就高血压的互联网+社区管理模式进行文献综述。

2 国外高血压社区管理的模式

2.1 美国提出高血压管理新模式——互联网+模式

在美国高血压是最普遍的慢性疾病，标准模式——以诊室为基础的保健服务已经产生较好的效果，患有高血压疾病的患者中约50%没有得到很好血压的控制。血压控制不良的人群主要原因是对治疗不配合、患者主动参与度低，保健服务的新模式利用患者已经生成的健康数据，综合的评估社会健康决定因素，用电脑处理演示产生适合的干预措施，频繁的交流和产生报告，全科医生系统归纳形成一个完善的指导项目，有能力改变高血压人群控制现状。这个回顾研究将突出强调这些因素的重要性，同时构建合理的适合于高血压人群的保健服务创新设计模式[5新概念英文]。

2.2 加拿大扩展的慢性病护理模式(expandedchroniccaremodel)[6国外模式]

这一模式将健康促进纳入到慢病护理模式(chroniccaremodel，CCM)，使基础预防、社会决定因素及社会参与成为卫生系统的一部分。该模式认为健康的社会因素在个人、社区和人群的健康健康中发挥着重要的作用。着重于个人健康与群体健康的适应，是以行动为导向的模式，将卫生工作的重点扩展到个人、社区和人群的健康上来。在CCM的基础上，增加了以下内容：自我管理支持、决策支持、服务方式规划及信息系统，不仅应用到卫生服务系统，也应用于人群健康促进。提倡自我管理的同时增加个人技能；决策支持包括卫生系统和社区两个领域；卫生人员不仅提供与临床相关服务，且以更加整体的方法为个人和社区提供支持；信息系统的应用也更加广泛。新增了公共卫生政策，创造支持性的环境及强化社区行动等内容。相关结果表明美国和加拿大的高血压控制率达到50%及以上。

3 国内高血压社区管理

国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要工作，是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。加强对高血压防治，规范其管理，提高居民整体健康水平，是基层公共卫生服务机构的重点工作之一。我国慢性病管理现状一般为一下几种：

3.1 保健责任制

我国绝大部分是综合防治模式，没有特异性管理方式，主要目的进行一定干预，主要内容包括建立健康档案、根据区域进行划片责任式管理、健康教育(认知干预、心理干预、行为干预)、定期随访、药物指导、治疗指导等[6]。

3.2 分级管理

将患者按血压的水平分为3级用于指导健康管理和转诊事宜。按照心脑血管危险因素和血压水平分为4组(低危、中危、高危、极高危组)，建立健康档案，采取三级管理，定期监测血压和其他监测项目(包括BM I、腹围、血脂、尿常规、心电图等)。分级管理已经在许多地方得到应用，据研究表明，分级管理可以有效控制高血压患者的血压改变不良生活方式[6]。

3.3 自我管理

高血压自我管理小组的形式近些年不断被人熟知，管理模式包括健康教育与健康促进。课程内容包括高血压概述、自我管理概述、制定目标、实施计划、情绪调节、沟通技巧、问题应对技巧、合理膳食、运动戒烟、合理用药、血压自我监测、遵医嘱等。活动以小组形式开展，一组15—20名高血压患者，小组负责人2名，分别是社区医生、组员推选出的组长。每周活动一次，形式可以讲课、讨论、运动等方式多样。活动总次数一般6——10次。自我管理已经在许多地方得到应用，据研究表明，高血压患者自我管理逐级发展成高血压俱乐部及“病友会”形式，大家聚在一起探讨高血压及其控制相关问题[6、9]。

3.4 契约管理

家庭医生与管理对象高血压病人进行签约发放管理手册及家庭医生联系方式，形成稳定的契约式健康服务关系。家庭医生需深入、持续的了解被管理高血压病人生理、心理及社会因素对高血压的影响。并进行以管理对象为中心的健康维护。了解管理对象的生活背景、家庭情况、心理特点，建立家庭对高血压疾病控制的支持系统。提供个性化健康指导，对病人进行高血压基本知识教育，并就运动、饮食、烟酒等生活方式进行个性化指导。使病人形成良好的生活行为方式[7契约管理]。

3.5 互联网+模式应用

自从2009年我国基本公共卫生服务项目开始实施以来，基层卫生服务机构对高血压患者的健康管理工作不断加强，管理人数不断增加。从管理的侧重点看，社区高血压病例管理分为强调患者的管理和医务人员的管理两种，而互联网可以有机结合这两个方面，同时整合更多健康信息。

3.5.1 互联网+医疗实践形式

近期在“互联网+医疗"的指导下，已经实现：第一、网上预约挂号、网上支付的功能，研究资料表明，70%以上的患者认为医院应努力缩短患者在医院的等待时间。第二“互联网+医疗"能够实现网上会诊、远程医疗的功能，“互联网+医疗”可以高效配置资源，发挥互联网效应[8互联网远程平台设计]。云端资源"互联网+医疗”的在线医疗卫生服务通常需要在云平台云端资源连接医生与患者、医疗机构和医疗过程，医生与患者通过医疗云、手机App或社交软件，可以实现随时随地的连接，大大增强了医患的粘合度，成为云中的"私人医生"和家庭医生，也让医生留住了更多患者；医疗云端资源包括各种医疗健康信息、医疗远程诊断及会诊信息、远程监护信息以及健康宣传和教育信息等。云端诊疗在线问诊服务的优势是拥有一批专业的医生团队，可以对采集到的数据进行低成本标准化解读，从而监测用户的健康变化情况。对于老年人、心脑血管疾病患者、糖尿病患者以及术后康复患者，通过云医疗监护设备，提供了全方位的生命信号检测，包括心脏、血压、呼吸等，并通过3G/4G通信、物联网等设备将监测到的数据发送到云医疗远程监护系统，如出现异常数据系统会发出警告通知监护人[9互联网医疗特色服务]。

3.5.2 社区互联网+慢病管理模式

实际上就是利用互联网——手机管理平台进行整合过程，首先把分散的管理措施进行整合，上述提到的管理措施，按照研究显示都可以管理高血压患者，但是都存在一些问题，例如健康教育和高血压自我管理小组活动，容易受到场地、人数等方面的限制，培训时间固定，故活动的影响范围涉及面较窄。合理应用互联网+，可以节约时间成本，减少医护奔波在讲课途中的时间，同时优秀的讲课内容和活动可以做成视频，随时分享，便于健康促进落实到日常生活中。第二，把患者跟管理医生进行整合，一个社区卫生站管理3-4个居委会所辖社区，故全科医生、护士数量不足。其次全科医护日常要承担门诊医疗、健康教育、老年体检、残疾康复、计生保健、慢性病及传染病随访、辖区卫生监督等多项工作，故对慢性病管理投入时间、精力有限。通过互联网+模式，可以让社区医生与其管理的居民进行随时沟通，同时身体检查数据信息一段时间内储存在网络系统内，可以便于居民和医生了解身体连续性的变化过程，对个性化的管理奠定了基础。

4 高血压管理的干预实践与建议

查阅文献显示，社区管理高血压患者均采用多种方法联合干预，运用最多的是不同形式的健康教育和随访管理服务。采用健康教育包括举办集体健康讲座、发放宣传资料、个体化教育；提供随访管理服务采用社区门诊随访干预，包括年度健康检查，家庭访视干预、电话随访干预，也有通过高血压俱乐部活动为患者服务的。

4.1 健康教育——知信行的统一

健康教育是通过媒体、讲课、自我学习、日常生活行为等方面对健康知识的了解、认识、掌握、操作、熟练应用的统一过程。一般采用口头讲解、播放影像、发放宣传手册等方式对患者及家属进行疾病知识及其治疗方面相关知识的教育[10群组试验效果]。高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(＞=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。原发性高血压是最常见的慢性病是一种与个人生活方式、行为习惯有密切关系的非传染性慢性疾病。社区卫生医务人员通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。

4.1.1 健康教育形式

一般为个别指导、集体讲解和座谈会三种形式，实际工作中根据健康教育对象的特征和健康教育的内容选择适当的形式。三种形式特点分别为：(1)个别指导是针对一个患者进行的健康教育，是最有效的一种健康教育形式。其特点是谈话自由，易于双方的沟通；能根据需要进行，简便而灵活。(2)集体讲座是将多个患者(同病种、同手术、同检查等)组织到一起由医护人员进行宣教的一种健康教育形式。其特点是开放性的宣教，能够使患者与患者之间可以互相提醒、交流、讨论、提问，因此也可达到较好的指导效果。(3)座谈会是针对同一个疾病把患者召集在一起来，对患者关心、疑虑的问题进行自由发言，各抒己见，由医护人员汇总问题，统一回答，故针对性强。

4.1.2 健康教育主要内容

包括高血压诊断标准(如血压水平分类和定义)，高血压危险因素(如年龄、家族、膳食、超重等)，高血压并发症(如脑卒中、冠心病、心力衰竭、视网膜病变等)，高血压治疗方法(如应用降压药物、健康饮食、适当运动、戒烟、限酒、控制体重等)，降压治疗目的(减少心脑血管病的发生率和死亡率)，血压控制目标(血压控制目标值＜140/90mmHg或＜130/80mmHg)；引导患者正确认识疾病及降压药物的种类与作用特点、疗效与副作用，敦促患者遵医嘱按时按量服用药物，切勿擅自突然停药或减少剂量，强调患者长期药物治疗及非药物治疗的重要性，建议患者家庭自测血压及记录自我管理日记，提醒患者定期门诊随访等

4.2 健康促进——致力在社区家庭中构建健康环境

健康促进是指运用行政的或组织的手段，广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和社会战略。目前社区采取多种形式，例如与居委会配合开展健康教育活动，特别是由居委会组织、选择慢性病居民，由社区医生作为活动的指导者开展高血压自我管理小组活动。另外，社区卫生系统开展延续数年的家保员工作，就是在发挥家庭的作用，每年每社区卫生站选择18名左右居民患者，定期组织参加社区健康教育活动，同时敦促他们把健康理念、良好的生活模式带到家庭中促进全家人形成健康生活方式。

4.3 随访管理——定期督促、解疑、指导

定期随访是社区高血压病例管理的重要内容，有关研究也显示，随访干预能有效控制血压和提高生活质量。目前社区卫生系统开展慢性病患者定期随访，病情稳定，血压控制良好的患者，进行每3个月一次的面对面随访，每年进行1次全面的免费身体体检。社区卫生站配备电子血压仪，每次随访要给患者进行血压的免费测量，记录，对血压异常的患者进行及时的咨询指导。面对面的随访，其优势在于与患者密切接触，了解其随访时身体状态，咨询具有针对性，同时对患者提出的疑问可以及时反馈，随访效果较好。面对面的不足在于操作时间较长，如果门诊病人比较多的情况，则因为没有充足的时间所以效果受限。另外医护人员对于行动不便或暂时搬家的患者，一般采用电话随访，其优势且具有省时、易操作、不受空间限制体现主动服务和传递关怀等多种优点。不足在于不能收集患者具体的身体血压等信息，患者对医生的询问有时回复相对简单。不论哪种形式的随访基本都可以起到日常督促的作用，使患者感觉到被尊重、被关心，有一种需要的满足感，有利于消除悲观消极的情绪，树立战胜疾病的信心。增加患者规范治疗的意识，使患者建立良好的遵医行为。

通过随访，医护人员可以随时了解患者的病情变化，及时调整治疗方案，如果病情变化，还可以联系及时转诊。

本次研究的《高血压互联网+》论其本质也是一种随访，利用互联网的平台，东城卫生系统开发佳医东城移动云医疗的服务模式，一方面可以及时有效的通过手机微信端进行医患沟通，起到了及时、高效、经济的效果，另一方面，利用此平台推进高血压健康教育知识，是传播健康教育的一种新的有效方式，并且这种教育更加个性化，便于交流互动，同时不受时间、空间限制，因此更有利于患者健康生活方式的形成。第三，云医疗可以把每一次通过系统检测的患者体检信息自动传入网上数据端，为以后的大数据分析奠定基础，也方便进行长期综合监测分析患者身体变化情况。国外研究还证实，利用短信和网络提供服务对提高高血压患者的管理效果显著，值得借鉴。

慢性疾病有效管理是当今世界卫生系统面对的最大挑战之一。中国是世界上人口最多的国家，人口的老龄化更是为慢病防治带来极大的困难。借鉴国际上先进的慢病防治策略，并结合中国的实际情况，持续地、积极地探索适宜的慢病管理模式，从而促进慢性病的有效管理，具有重要的意义。

(作者单位：东城区社区卫生服务中心管理中心)

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