中医药诱导免疫耐受治疗类风湿关节炎初探

●蒋雨杉

中医药诱导免疫耐受治疗类风湿关节炎初探

●蒋雨杉

笔者在长期临床工作中观察发现一些采用中医药治疗疗效显著的患者，在治疗早期阶段症状呈现先加重再减轻的变化。推测其疗效机理可能与中药诱导自身反应性T淋巴细胞活化后凋亡，从而形成免疫耐受有关。为此采用体外细胞培养、流式细胞仪检测方法，证实中药提取物确实可以诱导淋巴细胞活化后凋亡。现拟采用淋巴细胞ICR基因指纹图分析等方法，进一步观察中医药治疗对自身反应性T淋巴细胞克隆删除的效果，以期发展成为一种临床实用的免疫耐受治疗方法。

类风湿关节炎；中医药；免疫耐受；自身反应性T淋巴细胞；活化后凋亡

所谓自身免疫耐受是指免疫系统对自身抗原无免疫反应，而对其它外来抗原保持正常免疫应答。这与免疫抑制剂降低免疫系统对所有内外抗原的免疫应答不同。有关基础研究显示，免疫耐受治疗确有良好发展前景。但从国外已进行的临床试验情况看，实际疗效与预期目标相距甚远。能否应用中医药诱导免疫耐受，对此笔者进行了一些初步探索。

1 国内外有关类风湿关节炎免疫耐受治疗的研究现状

免疫耐受的形成机制包括自身反应性T细胞克隆删除，克隆无反应性和调节性T细胞的抑制作用。由于造成类风湿关节炎关节损害的原因主要来自于滑膜中大量浸润的被自身抗原活化的自身反应性T细胞，所以目前国内外学者进行的与免疫耐受有关的基础和临床研究，大多是针对自身反应性T细胞的。研究较多的是口服免疫耐受和T细胞抗原受体疫苗注射。

（1）口服免疫耐受，口服Ⅱ型胶原能诱导模型动物的免疫耐受，使关节炎病变减轻，其作用机制与诱导产生调节性T细胞，分泌TGF－B、IL－4、IL－10等非特异性抑制因子有关。但口服Ⅱ型胶原的临床试验结果不理想，并不能使病情完全缓解。研究发现、人软骨糖蛋白-39、Ⅱ型胶原、聚合素、P68、P205、软骨连接蛋白、骨桥蛋白等关节来源抗原与钙蛋白酶抑素、葡萄糖－6－磷酸异构酶、聚丝蛋白、变性IgG、HLA－DR片段、gp130、卵泡抑素相关蛋白等非关节来源抗原都可作为自身抗原与类风湿关节炎的发病或与病情活动性有关[1]。所以口服Ⅱ型胶原临床疗效不好的原因，可能是只用它一种抗原难以诱导全面稳定的免疫耐受。

（2）T细胞抗原受体疫苗T细胞抗原受体疫苗是在T细胞疫苗基础上发展起来的，以诱导机体产生针对自身反应性T细胞抗原受体的免疫反应，导致自身反应性T细胞凋亡，达到克隆删除或克隆无反应性的目的。由于观察发现患者滑液和外周血绝大多数T细胞抗原受体(TCR)表达V3β、Vβ14和Vβ173种片段，故疫苗由人工合成的上述3种片段多肽与不完全福氏佐剂组成国外已进行多项临床试验行分别在第O、4、8和20周肌肉注射，随访期24周。观察表明，T细胞受体疫苗安全性好，对临床症状改善有一定疗效，一些患者外周血表达TCR V17的T细胞下降达20%以上。但在部分患者中症状疗效并不明显，血沉和c反应蛋白无明显改变，表达上述TCR片段的T细胞数量也没发生改变。

2 初步观察和实验研究

笔者在学习继承前辈名老中医经验，应用以大剂量附子为主的温阳除湿法治疗寒湿痹型(以下简称寒湿型)类风湿关节炎的长期临床实践中，亲自观察到一些诊断明确、症状突出的患者在中医药治疗后获得了长期缓解，有的患者在长达数年的时间里未再坚持治疗，病情也没有复发。这些患者的疗效机理是否与免疫耐受有关?能否以此探索建立中医药诱导免疫耐受治疗的方法?笔者认为很有研究的必要。

（1）中医药疗效可能与免疫耐受有关，经大剂量附子为主的温阻除湿法治疗疗效显著的患者，有两点相似的突出变化十分引人注意：其一，患者在治疗前淋巴细胞数明显高于正常，治疗后恢复正常，或低于正常。其二，在加大药物剂量过程中，关节肿痛症状呈现先加重再减轻的变化，而且症状最重的关节先减轻，依次是症状较轻的关节。前一种情况，笔者在治疗其他虚寒型自身免疫病患者时也曾观察到。这使笔者联想到是不是温阳药物诱导了淋巴细胞凋亡?后一种情况，笔者推测很可能反映患者体内的淋巴细胞经历了先活化再凋亡的过程。而T细胞活化后凋亡(activation－induced apoptosis)又称活化依赖性细胞死亡。正是导致自身反应性T淋巴细胞克隆删除(donal dale-tion)，形成免疫耐受的主要机制。

（2）中医药可诱导淋巴细胞活化后凋亡，为了求证以大剂量附子为主的温阳除湿药物的作用机理与免疫抑制剂不同，而可能与诱导淋巴细胞活化后凋亡有关，笔者选择了附子的多糖类提取物(公认具有免疫活化作用)作为试验用药。又由于淋巴瘤和淋巴细胞白血病常与类风湿关节炎等自身免疫病合并存在，所以选用了B细胞淋巴细胞株和T细胞白血病细胞株作体外细胞培养试验对象。实验证实附子多糖类提取物可以诱导淋巴细胞凋亡。在对T细胞白血病细胞株的预试验观察中，发现过低剂量的附子多糖类提取物是促进细胞数增加的。因此推测在有效剂量诱导淋巴细胞凋亡的早期阶段，可能经历过细胞活化[2]。

在另外的诱导自身免疫病患者淋巴细胞凋亡的实验中，笔者采用流式细胞仪观察了体外培养状态下淋巴细胞凋亡过程的时相变化，观察到在有效剂量药物作用后的12h和24h，淋巴细胞活化标志分子CD69的表达率显著上升。证明中医药治疗自身免疫病的疗效机理可能与诱导患者淋巴细胞活化后凋亡有关。

3 中医药诱导免疫耐受治疗研究的展望

虽然中医药诱导类风湿关节炎自身反应性T细胞活化后凋亡，导致其细胞数显著减少，要达到克隆删除的程度，使患者病情长期缓解，还需要进行大量的研究工作，需要采用更多的高新技术作为研究手段，提高效率和质量。比如要监测和评价治疗是否达到了克隆删除的效果，最直观、也是最可靠的方法，就是采用淋巴细胞TCR基因指纹图定量分析。但是中医药诱导免疫耐受治疗类风湿关节炎和其它自身免疫病所具有的临床实用价值和开发前景，是确定无疑的，一定会受到人们越来越多的关注和参与研究。由于活化后凋亡是免疫应答负反馈调控、导致克隆删除的主要机制，即T细胞在达到充分活化后自动转入凋亡程序。活化程度越高的自身反应性T细胞克隆越接近充分活化。越易被诱导凋亡而删除，因而应用中医药诱导自身反应性T淋巴细胞活化后凋亡所获得的免疫耐受，从理论上讲，要比国外应用某些特定抗原诱导获得的免疫耐受更全面彻底，也更稳定。相信由本课题带动的相关深入研究将会提供更充分的实验证据。

（作者单位：重庆市涪陵区中医院）

[1]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(4):265-270.

[2]胡玲,郝峰,钟峰等.艾灸治疗类风湿关节炎的多中心随机对照临床研究[J]环球中医药,2011,4(6):401-405.