2例抗NMDAR脑炎护理体会

●王丽

2例抗NMDAR脑炎护理体会

●王丽1,2

抗NMDAR脑炎是一种新型自身免疫性脑炎，临床表现多样，无特异性，主要为发热、记忆障碍、癫痫发作、意识障碍、自主神经功能紊乱，伴或不伴畸胎瘤，对免疫治疗有效。本病进展较快，精神症状较重，具有潜在致死性，诊断不明确，尤其是要排除病毒性脑炎和其他自身免疫性疾病给治疗和护理带来了难度[1]。

2例抗NMDAR；脑炎护理

2016年8月-2017年2月，我科共收治了2例抗NMDAR脑炎患者，经过积极治疗和精心护理，患者好转出院，现将护理体会汇报如下：

1 病例介绍

例一女性，27岁，主因“反复精神行为异常2-天”于2016年9月27入院,入院诊断为：精神行为异常待查：①颅内感染？②继发性癫痫？③自身免疫性脑炎？9月29腰穿脑脊液压力为220mmH2O,除送生化、常规检查外，另外送北京协和医院免疫相关抗体检查。入院后予以甘露醇降颅压、开浦兰抗癫痫、更昔洛韦抗病毒、脂肪乳氨基酸营养支持等治疗。10月8日腰穿脑脊液压力为160mmH2O，10月9日协和医院检查结果回报：NMDAR(+)。确诊后予以静注人免疫球蛋白、甲泼尼龙静滴治疗。住院期间发生一次口角抽搐、呼之不应，予以地西泮静推后停止抽搐。于10月27日病情好转后出院，住院时间30天，出院诊断为：①抗NMDAR脑炎②继发性癫痫③肝功能不全。

例二女性，30岁，主因“头痛3天，发热1天。抽搐伴意识丧失4+小时”于2016年9月3日入院，入院诊断为：脑膜炎？入院当天腰穿脑脊液压力为220mmH2O，入院后予以罗恒抗病毒、开浦兰抗癫痫、甘露醇和呋塞米降颅内压、奥氮平镇静等治疗。9月12日腰穿脑脊液压力为180mmH2O，同时取标本外送北京协和医院免疫相关抗体检查。9月18日协和医院检查结果回报：NMDAR(+)，加用静注人免疫球蛋白、甲泼尼龙静滴治疗。住院期间多次发生抽搐，主要表现为意识丧失、四肢抽搐、双眼凝视、牙关紧闭，均予以安定静推后停止抽搐。10月11日治疗好转出院。住院时间38天。出院诊断：①抗NMDAR脑炎②症状性癫痫③多行红斑。

2 护理体会

2.1 安全护理

60%的成年病人以精神症状为首发表现，表现为焦虑、恐惧、幻觉、躁狂、偏执，类似于精神分裂症发作表现，可有近期记忆力减退、顺行性遗忘、胡言乱语、打骂他人等异常行为，具有一定的攻击性或自伤倾向[2]。两例患者均为年轻女性，两例患者均为夜间病情加重，急诊入院。例一患者出现意识模糊、嗜睡、胡言乱语、情绪低落，持续几天大小便需家属提示；例二患者出现躁狂、情绪不稳、易激惹，连续三天不睡觉，多次自己拔除留置针。因此住院期间应去除患者身边的危险物品，嘱家属至少留陪伴一人、加强看护，卧床时双侧床栏保护，让病人远离刀具等尖锐物品，防止意外发生。保持病房安静，避免精神刺激。

2.2 癫痫期护理

癫痫发作时取平卧头侧位，保持呼吸道通畅，予以氧气吸入，床旁备吸痰器，必要时吸痰。由于患者口部、颜面部及四肢躯干的不自主运动持续时间较长，临床常应用药物镇静，但大量镇静药物的应用对心血管及呼吸有抑制作用[3]。住院期间例二患者多次发生抽搐，曾予以德巴金维持静滴。因此在用镇静药物的同时，注意观察患者的意识、心率和呼吸，尤其是夜间，每小时巡视一次。手上随时保留一枚留置针，避免癫痫发作时穿刺困难。

2.3 用药护理

两例患者在住院期间均予以开浦兰抗癫痫、甘露醇降颅内压、甲泼尼龙抗炎、免疫球蛋白中和抗体等治疗。（1）抗癫痫药物坚持分次、按时、定量发放，避免错服和漏服，以保证癫痫控制的有效性；同时注意观察疗效及有无嗜睡、乏力、头晕等不良反应。（2）甘露醇快速输入，遵医嘱6小时或8小时一次。快速输注甘露醇时由于局部浓度高，可造成患者血管壁细胞脱水、变性，从而影响细胞功能，导致血管变硬，甚至出现局部皮肤红、肿、热、痛等静脉炎症状[4]。因此输注时应采用留置针，穿刺时选择粗、直、弹性好、回流通畅、无静脉瓣、且易固定、便于观察的静脉。输注过程中加强巡视，发现外渗时立即停止输液，更换通道，积极处理，必要时予以硫酸镁湿敷。（3）甲泼尼龙冲击治疗前先用胃粘膜保护剂保护胃粘膜，治疗期间严格记录24小时出入量，定期监测电解质水平，注意观察有无消化道反应、医源性肾上腺皮质功能亢进、骨质疏松等。（4）据报道，免疫球蛋白不良反应的发生率为1%，主要为头痛、恶心、呕吐、寒战、发热、腹泻及过敏反应等，可能与个体差异或输注过快有关[5]。例一患者输注免疫球蛋白时出现过寒战，减慢输注速度后寒战消失，体温38℃，物理降温后恢复正常体温。因此输注免疫球蛋白时更换输液器，输注前后用生理盐水冲管，刚开始时速度宜慢，10-15滴/分，15分钟后无不良反应调节滴速为20-40滴/分,输注过程中注意观察有无不良反应。

2.4 基础护理

该病病情重、病程长、长期卧床，要做好压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓（DVT）的预防。2例患者在住院期间，均出现了意识模糊，其中一例患者大小便需要家属提示，使用了尿不湿。应每两小时协助翻身一次，检查受压皮肤，及时更换尿不湿，保持床单位清洁干燥平整。患者意识恢复后，指导其踝泵运动及股四头肌运动；并在家属看护下，早期下床活动，预防DVT的发生，增强其战胜疾病的信心[6]。

3 小结

抗NMDAR脑炎近年来被逐渐认知，由于该病病情危重，临床表现复杂，有潜在致死风险，因此对护理要求较高[7]。临床上给予患者安全、有效的护理措施是促进患者早日康复的重要手段，其中该类患者的安全护理、用药护理、呼吸道管理及家庭支持尤其重要。因此责任护士除护理好患者外，还要多与家属沟通，取得家属的积极配合和支持，恢复患者身心健康，尽早回归社会。

（作者单位：1四川省医学科学院；2四川省人民医院）

[1]马艳.山东大学齐鲁医院.儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎3例用药护理[J].齐鲁护理杂志，2016，22（3）：93-94.

[2]李丽燕.抗NMDAR脑炎病人的护理进展[J].护理研究，2016，30（530）：652-654.

[3]PrussHDalmauJ,ArohV,etal.Anti-NMDAR--receptorencephalitis.Aninterdisciplinary clinical pictuture[J],Nervenarzt,2010,81（4）:396-408.

[4]陈兰兰，罗敏，王永丽，吴婷婷，李冬梅.神经外科静脉滴注甘露醇80例护理体会[J].武警后勤学院学报（医学版），2016，25（10）：844-845.

[5]Schwartz SA.Intravenous immunoglobulin for the therapy of auto immune disorders[J].J Clin Immunol,2009,10(2):81-89

[6]翁保慧，邓珊.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎临床特点[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（36）：31—32.

[7]胡湘蜀，欧阳梅，李花，等.抗NMDAR受体脑炎的临床和脑电图特点[J].癫痫与神经电生理学杂志，2014，23（3）:148-151.