应用VSD技术和腓肠神经皮瓣逆行转移治疗严重足踝部损伤的护理体会

●郭琳

应用VSD技术和腓肠神经皮瓣逆行转移治疗严重足踝部损伤的护理体会

●郭琳

我科自2003年以来，先期应用持续封闭负压引流（VSD）技术[1],治疗创面组织坏死和感染，使创面处于良好的无菌状态，且创面新鲜，肉芽组织生长良好。后期应用腓肠神经营养皮瓣逆行移位修复足部的皮肤缺损骨外露，并且术中对小隐静脉和腓肠神经进行处理，取得了良好的效果。现将我科应用VSD技术和腓肠神经皮瓣逆行转移治疗严重足踝部损伤的护理体会报告如下：

1 临床资料

本组50例患者中，男45例、女5例，年龄18～69岁、平均39岁。损伤原因∶交通事故伤16例，石头、机器、钢件等重物砸伤23例，机器挤压或绞伤10例，热压伤1例。侧别：右侧19例，左侧30例，双侧1例。皮肤缺损部位∶足跟及踝部9例，足跟足底15例，前足或中足残端18例，中足残端并足背或足底皮肤缺损8例，所有创面均有骨外露、组织坏死、以及程度不同的感染，创面应用VSD封闭负压吸引1～3次，每次持续一周。伤口新鲜,伤口细菌培养阴性后，使用腓肠神经营养皮瓣逆行转移覆盖创面。

2 护理

2.1 心理护理

由于创伤造成患者肢体损伤，使患者产生恐惧、焦虑心理，害怕造成肢体残缺，影响今后的工作、生活和学习等。故急盼做手术，但又担心手术不能成功，移植的皮瓣不能成活，反而加重肢体的创伤。患者多数存在焦虑、恐惧、紧张的心理，而这种状态会导致血管收缩、心率加快、血压升高，对手术不利。而良好的术前心理护理是培养患者手术前最佳心理状态，顺利通过围术期的重要方法[2]。护士术前应向患者及家属耐心细致地做好解释和安慰，讲解VSD治疗和腓肠神经皮瓣逆行转移手术的必要性和成功的可能性，展示成功病例术前、术后的照片对比，使患者了解手术效果，消除患者的思想顾虑，认识到保持良好心态的重要性，使其能以最佳的心理状态配合手术治疗。

2.2 VSD护理

2.2.1 保持持续的有效负压

保持有效的负压是负压封闭引流成败的关键，也是护理观察的重要内容，注意观察调整负压，负压过低或过高都可以引流堵塞，负压过高的引流还可能导致出血、张力性水泡等并发症的发生。负压一般调整到-0.030～-0.04mpa，最高不超过-0.060mpa[3]，术后经常巡视病房，检查负压吸引是否均衡，各管道接口是否松动，观察半透明的封闭情况，薄膜下是否有积液，薄膜周边是否漏气，若伴有气体慈慈声，提示管道接口处或VSD敷料薄膜周边有漏气，一旦发现负压失效时要立即查找原因并报告医师，必要时用贴膜重新封闭被引流区或更换引流。

2.2.2 保持引流通畅

防止引流管压近或折叠，术后密切观察引流管是否通畅。观察引流液的性质、颜色及引流量，做好记录。引流液的正常颜色为稀薄的暗红色血性液，如引流液为鲜红色，可能是有活动性出血，如出血量多，每小时超过100ml，伴有血压逐渐下降，脉搏细弱，四肢厥冷，烦躁不安等，提示有大量的活动性出血，应立即报告医师处理。

2.2.3 VSD的观察护理

正常负压引流时VSD敷料塌陷，敷料外可见到引流管的管形，敷料干燥变硬无积液。如敷料鼓起或薄膜下有积液，说明密闭负压引流系统无效，则应检查负压源是否正常，半透明薄膜是否有漏气，引流管是否折叠、堵塞等。如果术后24h内敷料干燥变硬时，先停负压源，用输液管连接后逆行缓慢注入生理盐水浸泡，引流物变软后，重新接通负压，如果48h后敷料变硬，且引流管内无引流液引出，负压仍在有效吸引中，无需处理。中心吸引负压瓶内的引流液应及时倾倒，不能超过引流瓶的1/2，引流瓶每天常规更换一次，应先夹闭近端引流管再更换引流瓶，防止引流液返流引起逆行感染，注意严格执行无菌操作。使用过的负压瓶可用500mg/l的含氯消毒液浸泡三十分钟，再用灭菌蒸馏水冲洗干净，晾干后密封备用。

2.3 疼痛护理

术后在遵循不影响移植皮瓣的血供、不可使移植皮瓣尤其是旋转点蒂部受压、有利于局部引流、遵守各种麻醉后体位要求的原则下，保证体位舒适。患者一般取平卧位，抬高患肢，保持患肢高于心脏水平10°-15°，利于静脉回流。局部包扎固定时，松紧适宜，并暴露出皮瓣中心部分及旋转点蒂部，以便于观察。患肢石膏托固定制动，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛。术后常规予以预防性镇痛药物，而不是待疼痛不能忍受时再给予镇痛药。同时给予心理护理，分散注意力。

2.4 饮食护理

患者创面较大液体渗出多，蛋白质丢失严重，应防止机体负氮平衡。早期(1～2周)饮食清淡，品种多样化，尽量和口味，少量多餐，进食瘦肉、蛋类、新鲜果蔬，不可过早的进食肥腻滋补制品，如骨头汤、肥鸡、甲鱼。中后期应转为高营养、高蛋白、高维生素易消化饮食，保持排便通畅。

2.5 术后功能锻炼指导

根据患者情况，术后麻醉消失后，即可进行上肢手指及握拳活动，创面远端关节内收外展活动；下肢可做足趾、股四头肌收缩活动，创面远端关节屈伸活动。指导患者以主动活动为主，被动活动为辅，锻炼次数由少到多，幅度由小到大，时间由短到长，利于静脉回流，防止深静脉血栓、肌肉废用性萎缩和退行性变。

3 讨论

VSD治疗的原理是利用医用高分子泡沫材料作为负压吸引治疗的材料，其治疗机制是∶一是封闭使作为负压引流的动力可以持续进行，且使引流区与外界隔绝，防止交叉感染。二是封闭负压吸引可持续吸引创面的渗出液、坏死组织和细菌，使引流区创面获得清洁的环境。三是提高创面的血流量，促进创面肉芽组织生长，增加抗菌能力。腓肠神经营养血管因其皮瓣血管恒定，供血可靠，解剖表浅，不损伤小腿主要血管；不需吻合血管，成功率高，临床应用逐年增加。但若术前、术后护理和观察不当，可导致皮瓣缺血、感染等并发症发生，使手术失败。术前做好心理护理，术后加强病情观察，做好基础护理，特别是皮瓣监护，早期发现问题，及时处理，防止并发症发生，是保证手术成功的重要环节。

（作者单位：唐山市第二医院）

[1]裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志 ,1998,18(4)∶233-234.

[2]何志晶,汤盛饮,吴其常.手术前焦虑与心理护理[J].中华护理杂志,1996,31(7）：421-422.

[3]裘华德,宋九宏.负压封闭引流术[M].北京∶人民卫生出版社,2008,22.

[4]樊玉梅,林艳芳.带腓肠神经逆行岛状皮瓣移植术病人的护理[J].护理学杂志,2001,16(4)∶215-216.

唐山市科学技术与发展计划指导项目14130237a