血液净化患者治疗中穿刺点出血的护理研究进展

文/韦伍

血液净化疗法是肾内科常见的一种治疗方式，其能够替代肾脏功能，将血液引至体外，经过过滤方式将血液中代谢废物排除，进而达到对肾衰竭、心力衰竭等的治疗目的。血液净化中必要条件包括机械耗材、设备以及血管通路，其中血管通路的质量将直接对患者治疗效果产生影响。穿刺点出血是血管通路常见并发症，穿刺点出血标准主要是在穿刺治疗前或开始前，擦拭穿刺点的棉签能够被血液全部浸润[1-2]。穿刺点出血可造成血栓形成、感染率上升以及体液丢失等，以此增加患者经济负担，影响其生存质量。故针对穿刺点出血需采取相应的护理措施，以减轻患者生理、心理痛苦，确保治疗效果，提升患者生存质量[3]。故本文就血液净化患者治疗中穿刺点出血的护理研究进展做一综述，旨在为日后临床护理血液净化患者治疗中穿刺点出血提供有效的理论依据。

1 穿刺点出血原因

1.1 患者因素

部分患者对内瘘重要性的认识与自我护理知识不足，或凝血功能障碍，除此之外，部分中老年患者存在高血压等慢性病，咳嗽、用力排便等均是引发穿刺点出血主要危险因素[4]。内瘘血管狭窄特别是静脉端吻合处狭窄、假性动脉瘤等，可造成近心端静脉压升高，静脉血液回流受阻造成穿刺针眼处出血、渗血[5]。部分患者体位不当也极易引发出血，若患者实施穿刺侧肢体侧卧，可造成血液回流阻力上升，引起穿刺点出血[6]。

1.2 治疗因素

目前临床进行血液净化，穿刺方式多采取绳梯法。绳梯法要求两穿刺针眼呈现绳梯样转换，并排上移、下移，以此形成3～5个穿刺点，当所有穿刺点使用后，再从第一个穿刺点开始穿刺。故部分血管长度较为局限，若穿刺血管长度＜5cm的患者，于后续治疗时极易演变为区域穿刺，造成此区域血管壁变薄，引起穿刺点出血[7]。

1.3 疾病因素

若患者体内毒素浓度超标，对血管壁进行刺激，可增加血管脆性，新建动静脉内瘘患者血管条件不成熟，如过早使用可造成静脉动脉化不充分，血管弹性差、管壁薄等因素可增加出血风险[8]。

2 血液净化患者治疗中穿刺点出血的护理

2.1 循证护理

循证护理是一种较为典型的护理干预措施，其在为患者提供护理服务时，可综合患者具体情况与最优质、最新的科学依据，经过不断发现、解决问题，对护理服务内容进行优化，进而改善医护人员的思维、行为，更新护理方式、内容，提升治疗依从性[9]。循证护理方式如下：（1）确定问题：确定循证问题，例如血液净化后穿刺点发生出血常见部位、因素、预防以及护理措施。（2）文献检索，获取循证支持：依据确定的问题、研究方式，在各大数据库中搜索“血液净化”“穿刺点出血”“预防护理”关键词，同时筛选相关资料，评价证据真实性，确定引起穿刺点出血的主要因素。经过检索发现，引起穿刺点出血可能与医护人员穿刺技术不成熟、抗凝剂使用过多以及治疗后压迫位置不正确等因素相关。（3）指导护理：①血液净化结束后，穿刺患肢制动24h，2h内禁止活动；拔出置管后压迫穿刺点上方，止血6～8h，随后用手按压穿刺点，直至止血；②实施相应的皮肤护理，确保穿刺皮肤清洁；血肿部位禁止反复穿刺，2h松解1次绷带。③在确定有出血倾向的高危人群，可准确评估、记录患者管路凝血情况；交班时全面掌握患者病情变化，对穿刺点实施有效护理。在治疗期间，需密切监测患者病情，若其存在出血倾向，需及时处理[10]。④提升医护人员穿刺水平。⑤向患者讲解穿刺点出血原因，并给予针对性心理护理。徐小玲[11]研究得出，对42例血液净化治疗后穿刺点重度出血患者分别给予常规护理、循证护理，结果显示，观察组止血成功率100.00%高于对照组80.95%。

2.2 预见性护理

预见性护理是护理人员在实施护理前，以及实施护理过程中，预测患者可能出现的问题，确定护理重点，尽早采取有效的防治措施，以此最大限度减轻患者痛苦[12]。预见性护理方式：（1）血液净化结束后在穿刺点放置无菌纱布并垂直按压15～30min，随后使用宽2cm的3M加压胶布加压固定无菌纱布。（2）实施有效措施控制患者血压水平，对其饮食、生活习惯等进行调节，采取积极预防呼吸道感染措施，可避免因咳嗽、用力排便等行为造成血管损伤部位撕裂出血；（3）血液净化穿刺前，需密切检查患者凝血功能，同时依据患者实际情况对其肝素剂量进行调节。（4）实施穿刺应掌握适应症、禁忌症，尽快建立动静脉内瘘。饶幼琴、黎淑珍、石丽文[13]等人研究显示，其对194例直接动脉穿刺建立血管通路进行血液透析治疗的患者，分别给予3M加压固定胶布配合预见性护理，以及常规穿刺包扎固定和护理，结果显示，观察组护理满意度96.91%高于对照组89.69%。

2.3 PDCA循环护理

PDCA循环护理主要是经过计划、实施、检查以及处理四个过程，在分析根本原因，制定管理对策，采取质量监控，实施质量改进中发挥重要效果。PDCA循环护理方式：（1）计划：建立PDCA循环护理小组，并实施培训，针对血液净化动静脉通路并发症发生护理因素，寻找针对性护理对策[14]。（2）实施：①进行全程健康宣教，以提升患者自我护理水平；②加强血管通路评估，严格掌握内瘘的建立指征、时间，并严格遵照“动静脉内瘘的护理观察表”的内容进行观察、护理。③定期实施动静脉内瘘穿刺培训，并制定考核，改进重点操作环节。④在光线充足、温湿度适宜的环境下对患者实施动静脉内瘘穿刺。（3）检查：定期、不定期对护理人员工作实施情况进行检查；评价患者自我护理与穿刺点出血情况。（4）定期梳理护理工作中的问题与不足之处，并进行分析，修订实施方案，以此提升护理质量。窦素冰、李建平、黄琦[15]等人研究显示，对不同时间段47例血液透析患者分别实施PDCA循环护理与常规护理，结果显示，观察组血流量（348.12±150.27）ml/min高于对照组（285.84±114.43）ml/min。

3 小结

穿刺点出血是血液净化治疗常见并发症，对患者预后会造成严重影响。造成穿刺点出血的因素较多，其中包括患者、治疗以及疾病等，临床应明确造成穿刺点出血的相关因素，并实施针对性护理干预措施，以降低穿刺点出血发生率；若穿刺点发生出血，应立即采取相应的止血措施，以提升治疗效果，确保患者预后恢复。针对血液净化患者治疗中穿刺点出血，临床可采取循证护理、预见性护理以及PDCA循环护理等综合护理措施，以预防、处理穿刺点出血，提升患者生活质量。