现代病案管理工作的应用及进展

文/韦捷

病案通常是临床医疗操作的初始记录，同时也是对医务人员的诊断治疗经过的总结，作为医院信息中主要构成部分，在医疗、科研、伤残纠纷、教学、医疗统计等方面具有重要意义[1]。以往医院多选择专人负责管理病案，主要工作包含病案的创建、归档以及调阅等。曾有报道指出，良好的病案管理在提升医院效率上至关重要，同时直接影响医院综合水平[2]。近些年，社会经济发展快速，且计算机信息化不断完善，简单化、科学性、快速化的电子病案被提出，并受到医院的认可及重视，成为医院信息系统发展的基础，也是医院信息化发展的趋势[3]。由此本文展开综述，对现代病案管理工作进行分析，为提升医院医疗工作的质量水平提供前提保障。

1 现代病案管理的特征

经研究发现，现代病案管理的特点较多，例如：（1）现代病案管理中以电子病案为主，其可完整记录纸质病案中的内容，其中包含诊治结果、疾病史、用药史以及病程等，同时还可记录患者的超声、CT、X线、核磁共振等影像学检查图片，可有效保证病案信息的全面性。另外还可利用光盘、硬盘或者微缩胶卷等介质缩小储存空间，有效满足对减低存储空间的要求[4]。（2）患者的病历资料可利用电子病案传输方式，短时间之内传送至各个部门，同时利用网络达到资料共享、传输的目的，有效提升病案信息的服务功能。（3）通过电子病案可轻松检索或者查阅到患者的姓名、年龄、性别、入院时间、诊疗时间等信息，存在操作简便、快速便捷等优势，除此之外还可利用模糊或者高级搜索方式，有效缩短查阅患者病历信息的时长[5]。（4）与纸质病案相比，电子病案管理的费用较高，但其优越性可减低一定程度的人力物力财力的投入，从长远来看其成本更低，同时可成为医院信息系统发展的前提保障。

2 病案管理的作用

现代病案管理在科研、医疗、法律以及教育上均存在较高价值，其管理水平直接影响医院管理质量水平，而现代病案管理的作用总结如下：（1）病案中记录的内容包含患者诊疗经过、不良反应以及预后情况等，作为主要的就诊资料，其病案的完整性能够为医院诊疗技术提供完善的数据以及经验，有助于提升医院的医疗质量水平[6-7]。同时还可为医院新课题的研究或者科研提供准确的理论基础，医务人员可通过对以往成功或者失败的案例进行分析总结，进而对当下医院的工作流程或者技术进行改进，为推动诊疗水平提供保障[8]。（2）医院教学过程中，可将病案作为参考资料，带教老师组织医务人员进行培训，并选择相关病案信息进行介绍讲解，从而促进医务人员完全熟悉并掌握诊治流程以及期间的注意事项等，可有效规避诊疗中潜在的风险，同时还可在一定程度上减低医院教学成本，节省医院资源[9-10]。（3）近几年，随着医疗保险的推广使用，医保报销患者不断增多，加上患者法律意识不断增强，病案可作为原始档案，提供真实的参考依据，有助于法律监督以及保障，从而减低医疗纠纷的产生。其中完整的病案在法律上具备一定权威性以及有效性，可为法律相关部门或者医疗保险机构提供较为详尽的证据资料，也成为医疗费用支付以及理赔的主要依据，除此之外，还可为提供出生证明、伤残或者劳动能力鉴定书提供法律效力的证据[11-12]。

3 病案管理的现代进展

目前，我国对病案管理的重视程度不断提升，其中现代化发展不仅是为了替代纸质病案，而且是为了促进病患信息的传输，可有效规避医院内信息交流障碍，同时维持各层次医务人员与医院之间的信息交换，在提升医院工作效率以及医疗专业质量上意义重大，有助于为社会提供更为优质的服务[13]。另外电子病案能够保证医院信息的长久储存，促进医院向计算机信息化发展。电子病案中通常选择计算机进行扫描，随后将信息储存至硬盘或者光盘内；另外部分医院是将病案资料储存至微缩胶片内，其存储方式较多，必要时可联合多种方式进行保存[14-15]。其中光盘保存时，主要利用扫描仪对病案内容进行扫描，使其传输至计算机，并经过相关技术处理后将其以图片形式保存，随后进行电子病案统一管理。当查找病案信息时，仅需要在电子系统上输入相应的光盘编号或者患者病历号，即可轻松观看到患者的所有病案内容，便于医务人员快速寻找病案信息[16]。而微缩胶片是通过感光摄影技术将纸质病案内容储存至胶片上，其优势在于保存病案信息均属于真迹。其查找病案信息的方式是利用计算机在电子病案首页输入微缩胶片编号，还可利用网络传输或者打印病案。随着电子病案的不断发展，可有效代替纸质病案管理，通过现代信息技术促进病案管理发展，期间选择电子设备进行保存、传输以及管理等，同时后续还可利用扫描技术还原纸质病案资料[17]。但目前关于病案管理的信息统计、调阅、查询等功能尚未完善，还需作进一步的探究。

4 小结

综上所述，随着计算机信息化时代的发展，加上人们法律意识不断增强，医患纠纷事件随之增多，其中病案管理的发展在保障医院与患者的权益上具有重要意义。目前，较多医院已经从纸质病案管理逐渐向电子化发展，其中电子病案的作用较多，例如可提供真实的数据参考、重要的科研数据以及有价值的数据展示等，为医疗工作提供优质服务，同时促进服务质量的有效性以及全面化，进一步提升医疗工作的效率。