急性心肌梗死合并心源性休克患者的护理进展

文/黄朋珠

1 概述

心源性休克(英文简称“CS”)是急性心肌梗死(英文简称“AMI”)的一个比较重要的并发症，也是一个关键的致死诱因。CS一般是因为各种因素造成的心肌大范围缺血，造成心肌组织受损，心泵功能受限，促使心排血量降低，组织灌注量减少，造成机体终末器官功能受损的一个综合性疾病，存在较高的致死率，并且对患者的预后效果带来极大影响。AMI合并CS是患病率约7.5%，其中，ST段抬高型心肌梗死的患病率是12.3%。尽管有早期经皮冠状动脉介入（PCI）和机械循环辅助治疗，但AMI-CS患者住院死亡率仍高达40%～50%[1-2]。CS的定义是[3]：（1）无低血容量的基础上，SBP＜90mmHg（1mmhg＝001333kpa）持续超过30min，或 需要血管活性药物才能维持收缩压＞90mmHg；（2）在没有支持治疗的情况下心指数不大于1.8 L／（min.m），或基于支 持 治疗的情况下心指数不大于2.2 L／（min.m）；（3）左室充盈压升高（肺毛细血管楔压＞18mmHg）；（4）有机体组织器官灌注不足的临床表现，如发绀、四肢发冷、皮肤潮湿、精神状态改变、持续性少尿等症状。

2 病因及病理生理学

2.1 病因

近80%的CS是由原发性急性心肌梗死特别是STEMI引起。并且，约有75%是因为心肌梗死机械并发症造成的，最常见的包括：室间隔穿孔、心脏破损、心包填塞等。其他病因有急慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病、顽固性室性心动过速、心脏代谢性疾病、心脏瓣膜病等。

2.2 病理生理学

开始时是由于心脏泵衰竭导致心脏输出量受损，心室内残余血量及充盈压增加，导致全身组织灌注减少。而这些持续血流动力学紊乱将导致多个器官缺血，乳酸累积增多，肝脏和静脉回流受阻，最终导致多器官功能障碍。

3 AMI合并CS的护理进展

3.1 急救护理[4]

要求患者卧床休养，建立好静脉通路，密切监护其生命体征变化情况，备好急救药品及急救器械。

3.2 体位护理

ASVMC患者伴有休克，体位需呈凹卧位、半卧位及坐位[5]，必要时则需将两腿下垂，并做好相应的保暖措施，并给予患者高流量的吸氧，对患者有无呼吸困难、颈静脉怒张、咳嗽、水肿等表现进行关注，并注重患者有无不良反应，一旦出现不良反应则需及时告知主治医生。

3.3 心理护理

AMI合并CS的病死率非常高，大部分患者会出现焦躁、恐慌等不良心态[6]，所以，护理工作者需要督促患者针对性地宣泄不良情绪，并且在语言、行为等方面给予宽慰、激励、支持。定期邀请一些临床治疗效果显著的病患与患者进行沟通与交流，介绍自己的治疗历程与心得体会，改善患者的精神状态，促使其自信心不断增强。并且，护理工作者要督促患者家属或朋友给予患者相应的支持，鼓励其积极探视，给予患者情感上的照顾及支持。

3.4 健康宣教

AMI合并CS患者一般以中老年群体为主，并且其学历水平、认知能力、理解能力等存在很大差异性，所以，一定要积极实施健康宣教[7]。通过视频、文字、案例介绍等多元化的手段向病患介绍AMI合并CS的发病原理、临床特点、治疗方案、注意要点、预后效果等，鼓励患者以乐观的心态面对一切，并逐渐形成健康的生活方式，调整日常饮食习惯，使患者认识到遵医行为的必要性与重要性，并且使患者明白哪一种行为是对身心有利的，哪一种行为是对身心无利的。

3.5 症状护理

3.5.1 心率失常护理

对于ASVMC患者而言，心律失常属于较为常见的一种并发症，护理工作者必须要动态监测病患的心率、心律等指标，同时提前做好相应的急救药物、医疗设备等，一旦产生心律失常，则需及时告知主治医生，给予其紧急抢救。

3.5.2 心力衰竭的护理

对于产生心力衰竭的ASVMC患者而言，护理人员需指导其呈半卧位或者坐位，给予患者高流量吸氧，并且，对病患的血压、意识、呼吸、心率等指标给予严密监测，且判断患者是否出现水肿、呼吸困难、肺部湿啰音、咳嗽等状况，必要的时候，需给予无创呼吸机[8]。

3.6 用药指导

对于ASVMC合并心力衰竭及心源性休克患者而言，其通常有着较高的并发症发生率，且用药种类较多，所以，护理工作者必须要对患者的临床用药情况给予严密监测，且严格遵循静注顺序等方面的要求，通过输液泵或者注射泵等给予规范用药，在医嘱的指导下科学调整药物剂量，防止出现药物外渗现象。

3.7 饮食指导

对患者的日常饮食进行管理，例如：进餐时间、用餐方式、每日用餐频率、进餐量与食物类型，是否有偏食或抽烟饮酒等习惯，饮食是否规律等。由于通过临床调查得出，AMI患者的不健康饮食行为非常普遍，与健康人群相比有很大的差异性，比如饮食偏咸、有烟酒嗜好、喜爱猪油、肥肉等高脂饮食[9-10]。在进行营养护理前，需要利用尿常规、血常规、便常规等项目检测对患者的营养状态进行评估，通常通过测量尿液、血液当中的代谢产物或营养素含量，比如血钙、血脂、血清蛋白等对患者的营养状况进行客观评价。之后将患者的体重、身高、皮褶厚度测量值与正常标准对比，并对患者的口腔、吞咽功能、牙齿排列、排便次数、胃肠道功能、心脏功能等给予评估，在此基础上制定饮食计划[11]。在患者发病的2天-3天内，为了减轻其心脏负担，严禁摄入过量食物，需要限定在500-800kcal/d范围内，另外，食物总容量需要限定于1000-1500mL范围内。要求患者选择流质食物，例如：鱼汤、米汤、果蔬汁、蜂蜜水等。因为这一时期患者必须要静卧休息，因此进食应由他人协助。在患者病情好转后，每日摄入能力可提升至每日1000kcal-1500kcal，给予患者低脂半流质饮食，例如：适量的海鲜、家禽、果蔬、低脂奶、瘦肉等，保持患者胃肠道的畅通，嘱咐患者大便时切忌过分用力，否则可能加重病情。在3周-4周病情稳定后，患者活动能够逐步恢复，其饮食限制也能够逐步放松，但胆固醇和脂肪的摄入必须严格控制，避免增加血液黏度、升高血脂。此阶段不用对患者饮食过分限制，否则可能增加其精神负担，导致营养不良。此外，研究发现，每日摄入的钠应低于4g，有助于降低患者血压，而且不会引发副作用，而减少味精、食品添加剂、食盐等的使用量能够有效控制钠的摄入量[12]。因此提倡少食多餐，每日主食分为5餐-6餐，做到营养均衡、饮食清淡，避免过饱，且食物不宜过热或过冷，否则可能加重心脏负担，引发心律失常。

3.8 并发症预防干预[13-14]

动态监测病患的血压、心率等一系列指标变化，如果病患存在心律不齐等异常变化，必须要第一时间联系临床医生，同时要实施科学、有效地处理。对患者的呼吸道、口腔等进行定期清洁，如果患者有高烧、咳嗽等肺部感染等异常变化，必须要第一时间联系临床医生，同时按照医嘱要求规范用药。

3.9 经皮冠脉介入术治疗护理

3.9.1 术前准备

冠状动脉介入术有利于出现梗死的血管得到有效疏通，使患者预后得到显著改善。但大部分患者及其家属对该手术并不了解，因此护理人员应详细介绍手术的效果、目的、过程、相关注意事项等，使患者及其家属了解介入治疗具有痛苦轻、创伤小等优势，以此减轻病患的不良情绪，增强其依从性。给予患者碘过敏试验，口服0.8mg阿普唑仑和300mg阿司匹林，做好备皮等准备。

3.9.2 术中配合

行股动脉或桡动脉穿刺，其中桡动脉穿刺更具优势，例如：没有体位要求、能够尽早下床运动、出血量不多、术后护理简便、住院周期短、舒适性强等，不过，机体的桡动脉狭窄，所以，穿刺困难，操作技术要求严格[15]。第一时间配置抢救设备，例如：心电监护仪、心脏起搏器、抽痰设施、供氧设施；并提前配置所需要的抢救药物，例如：阿托品、地塞米松、吗啡等，还需要第一时间创建≥2条静脉通道。术中需要多与患者沟通，了解患者的内心变化，注重患者主诉，对其心率、心律、血压等进行严密监测，给予患者鼓励和安慰，通过渐进松弛法、深呼吸法放松患者心情，使其更加配合手术。

3.9.3 术后护理

充分考虑患者病情及支架植入情况，给予心电监护、吸氧支持、血压监测、血氧饱和度监测；遵医嘱使用抗凝剂和补液治疗。由于介入治疗中使用了造影剂，因此在术后应要求患者多喝水，饮水量应在3000mL左右，降低造影剂导致的肾损伤程度[16]。并且，因为术中、术后等需要指导患者应用抗凝药物，所以，一定要动态监测患者的身体出血变化，加强穿刺位置的护理干预，需要提升患肢高度，防止在测量血压、采血等过程中导致患者的局部肿胀或出血等。全面监测患者的血运及足背动脉搏动等变化，桡动脉止血需要在合理的条件下给予降压放气，预防止血器的长期压迫造成病患手部肿胀、麻痹、感知性减弱等。

3.10 早期康复护理

当患者进入CCU1d之后，需要在康复小组编制的渐进性运动训练计划的指导下，对患者的每日锻炼情况及运动能力进行评估。临床医生需要对患者的实际病情进行评估，理疗师需要对患者的肌力等进行评估，呼吸治疗师需要严密监测呼吸机的运行情况，并动态调整其参数，护理人员需要认真开展监护活动，并对相关工作进行科学处置，同时要对相关资料进行整理与记录，康复训练及功能评价后的需要延续到患者离开CCU[17-19]。其操作流程包括：①对肢体进行按摩。当患者进入CCU进行急救之后，需要对患者的肢体进行按摩，2-3次/d，15min/次，根据肢体近端-远端-近端等顺序给予重复按摩与推拿。②加强肢体的被动训练。患者意识障碍或镇静中无自主运动，吸氧浓度＜50%、呼气末正压＜10c m H2O、升压药物停用24 h后血压平稳、未使用抗心律失常药物，即可进行四肢被动活动。一般以被动屈伸训练为主,例如：肩关节、髋关节、，肘关节、膝关节、腕关节及手指等部位的伸屈等被动活动，2-3次/d,15min/次（排除IABP管侧肢体。③第3步主动肢体训练。完成第2步康复锻炼以后，当患者逐渐恢复意识，能配合指令时，要求患者仰卧于床，提升臀部高度，拓展髋关节，改善肢体及躯干等痉挛状态，锻炼骨盆控制能力。④第4步卧位及坐位训练。经过前3步康复训练后，患者的吸氧浓度＜40%、呼气末正压＜7cmH2O、升压药物停用24 h后血压平稳且已拔出IABP置管，左室射血分数＞40%方可实施康复活动。基于保障气管插管等安全、稳定等作用下，提升床头高度，确保其与床的夹角达到30°，于膝盖处铺一个软枕，预防其下滑，要求患者伸展脊椎，2-3次，10min/次，直至保持端坐位每次20～30min。⑤第5步呼吸功能及站立训练。当患者坐位无异常表现，逐渐过渡到撤离呼吸机，在呼吸治疗师的帮助下实施呼吸功能训练。当患者左室射血分数＞50%，坐位训练后生命体 征波动小于20%且无不适主诉，即可进行床边站立训练，时间由5min逐渐延长至30min。⑥第6步步行训练。当患者完成站立训练后生命体征平稳且无不适主诉，即可进行原地踏步训练。遵循循序渐进的原则，由原地踏步逐渐训练至前行，能够选择助行器辅助法，该设备一般需要佩戴座椅，能够行走，也能够坐下，按照无疲劳感为限，逐渐过渡为独立前行，每天2次，时间由5min逐渐延长至30min。锻炼期间指导患者携带指脉氧监测仪，动态监测患者的血氧饱和度、心率等指标变化，当氧饱和度＜0.95和或脉搏超过安静时的20次／min以上，立即停止训练。前三步需要在康复理疗师、护理人员等支持下进行，后三步需要在呼吸治疗师、康复治疗师、临床医生、护理人员等共同支持下进行。所有步骤都需要严格遵循标准要求，只有在达标的前提下方可进行下一环节的康复锻炼，整个过程要确保病患的安全，预防滑倒等风险事件出现。一些调查者[20-21]指出在活动中必须要体现出个性化特点，结合患者的性别、年龄、心功能、心理变化、心肌梗死严重程度等，实施个性化的锻炼方案，并确定合适的运动量与训练模式等，做到循序渐进，从而促进患者早日康复。

4 小结

由于当前人们的生活质量得到明显改善，且在我国人口结构逐渐老龄化的背景下，心血管疾病呈现出增多趋势，急性心肌梗死的预防任重而道远。护理人员应对狭隘的传统护理进行扩展，以创新、求实的态度改变护理模式，给心血管疾病患者带来更多的福音，加速其康复。