重症监护病房无创通气与高流量氧疗,如何选择

文 魏艳君 （成都市龙泉驿区第一人民医院）

急性呼吸衰竭患者的首选给氧策略为什么是高流量氧疗，不是无创通气？

说到底还是舒适性的问题，患者采用高流量氧疗时感受到的舒适性是无创通气无法比拟的，而且高流量氧疗还有助于改善患者的呼吸频率以及血氧和。而且经过多个临床研究证实，在患者九十天内死亡率方面，就单纯高流量氧疗和单纯无创通气相比，前者更低，所以高流量氧疗是现阶段急性呼吸衰竭患者可首选的吸氧方式。

高流量氧疗的好处是什么？

高流量氧疗是一个再简单不过的系统了，它是由一个直接连接流量计的空气--氧气混合器或是连接氧气流量计的涡轮换新系统所组成，含氧气体混合物可直接输送至加湿器中，并由加湿器进行调节，最后将气体通过特定接口输送至患者体内。氧合与呼气末正压效应。低血氧性急性呼吸衰竭患者的主要特征为吸气时，高峰值吸气流量为每分钟三十升至四十升，所产生的高流量能够提供高氧浓度分数，高于患者峰值吸气流量，有助于限制室内空气和吸入气体的稀释。除此之外，高流量氧疗在上气道中产生和输送的气体流量可呈正比的低水平正压，可有效改善氧合，生理学研究表示，低血氧性急性呼吸衰竭发作期间，通过电阻抗断层扫描患者的肺容积，能够发现患者呼气末肺容积有所增加，进一步反映了呼气末正压效应。通气支持。受高呼吸驱动影响，低血氧性急性呼吸衰竭患者的呼吸肌活动性特别高，在自发性损伤情况下，即使患者没有任何的通气支持，肺损伤也会有所加重，但是该流量氧疗可在一定程度上降低呼吸作用，进一步减轻患者肺部损伤。氧疗不仅比无创通气高，还要高于标准氧，分析原因发现，高流量氧疗加热加湿器与绝对湿度为44mg/L水的肺泡中发现的生理条件基本相同，而且目前已经有临床研究可以证明，上皮细胞在高流量氧疗的暴露过程中，并不会受到低湿度的影响，临床实践也证实，即便应用气泡加湿器，标准氧也会提供未加湿的冷气，从而降低患者的舒适度。

缺氧性呼吸衰竭患者从无创通气的有害作用到保护性无创通气

鉴于临床研究发现，单独应用高流量氧疗的死亡率低于无创通气，可见标准氧和无创通气治疗所引发的不良结局与延迟插管无关，与给氧策略有关，而且无创通气的主要危害就在于使用不当。相关研究指出，无创通气给低氧血症带来的有害影响在于高潮气量和低水平呼气末正压所致的呼吸机所引发的肺损伤，尽管无插管患者接受无创通气，可插管患者产生较大潮气量的概率仍然高于无插管患者，但是无创通气设置会给低氧血症急性呼吸衰竭患者的潮气量带来影响，可见吸气时，潮气量会随着低氧血症性急性呼吸衰竭的严重程度而发生变化，它也会随着预设压力支持水平而升高，造成肺泡过度扩张的发生。是否可以应用保护性无创通气呢？这种方法虽然可行，但是在使用头盔时压力需要增加50%，然而有研究表示，低水平的压力支持可以通过减少呼吸机辅助和潮气量来降低经肺的压力和潜在肺损伤，可见这种方法仍有待研究证实。但对于存在免疫缺陷的急性呼吸衰竭患者来讲，仍建议使用无创通气。虽然无创通气可以作为慢阻肺急性呼吸性酸中毒患者的一线治疗措施，该方式也能够提高患者的生存率，但是非酸中毒的高碳酸血症患者不宜采用无创通气，也不建议在慢阻肺恶化情况下应用无创通气进行预防呼吸性酸中毒发展的治疗。

高流量氧疗是否真的合适？

对于慢阻肺加重期患者的治疗，通气支持是最主要的生理效应，它能够通过呼气末正压效应来减少功能性无效腔，从而降低二氧化碳分压潮气量，达到减少急性高碳酸血症呼吸衰竭的呼吸做功的作用。高流量氧疗的潜在益处并不包括高碳酸血症患者，该治疗方式耐受性高于无创通气，因此，采用无创通气进行治疗的患者若无法继续耐受，则可采用高流量氧疗予以替代治疗，虽然这种方式在治疗慢阻肺加重期和急性呼吸性酸中毒的合理性仍旧有待证实，但是并不妨碍它是标准氧气治疗的替代疗法。

总而言之，无创通气适用于慢阻肺急性呼吸性酸中毒急性加重期患者，高流量氧疗符合严重低血氧性急性呼吸衰竭患者的插管需求，在计划拔管治疗呼吸衰竭的重症监护病房患者中，不建议应用无创通气，以免引发死亡风险。重症监护病房患者在两者间如何抉择，重点在于患者自身所患疾病和病情严重程度。以上就是本文作出的介绍，希望能够为临床治疗提供参考建议。