防止术前胆总管结石漏诊的实用方法

文 罗坤 （四川省安岳县人民医院肝胆外科）

经数据统计表明，在近三年内的678例胆囊切除术中，发现术前胆总管结石漏诊情况的患者有30例。在术前对这些患者均使用了B超诊断，但仍然未发现胆总管结石。对胆囊结石患者进行病情诊断的依据主要是B超检查，但B超检查容易受十二指肠气体和位置的影响与干扰，对胆总管结石的诊断并没有对胆囊结石的诊断准确性高，特别是一些细小结石，没有造成胆道阻塞就更容易漏诊。由此总结出，容易漏诊的胆总管结石大多是无梗阻症状的。然而，在行使胆囊切除术时，如果没有及时处理这些，暂时没有症状和影响的胆总管结石，那么在手术之后很有可能会造成胆道感染和胆管梗阻问题的发生。而针对这些术前漏诊的情况，有以下几种实用方法：

在手术中通过触摸检查来判断胆总管结石

第一，这是一种物理检查方法，行使胆囊切除术的医生可以将食指伸入患者的胆总管处，通过前后对直触摸来检查是存在小结石。在术中，十二指肠上段容易出现多个结石或大结石，很容易通过触摸发现。此外，切开十二指肠降部的侧后方腹膜，也可以触摸检查肝外胆道是否存在小结石。这一触摸检查法较为直观、简单且有效，属于常规的触摸检查法，其中切口的大小可以控制到患者一手可伸入即可。

术中胆道造影法

第二，这一方法又简称为IOC。术中胆道造影法一般使用在过去患有胰腺炎或者黄疸的胆囊结石者，特别是在胆囊切除术过程中，发现患者的胆总管外径要比在术前通过B超诊断的胆总管外径粗的患者，这部分患者更适合使用胆道造影法。胆道造影法有着简便易行和准确性高的特点，在探查胆总管相对指征时就必须通过术中胆道造影法，若在条件允许的情况下可以多使用IOC，或者在行使腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术时，使用常规的IOC，这一方法的使用，不仅能够诊断出术前漏诊的胆总管结石，还能够将胆道的走行与变异情况显示出来，便于医生解剖，以免出现误伤的情况。胆囊切除术时所采用的常规IOC方法也十分符合当前的医学模式，可以在医疗纠纷中提供强有力的治疗举证证据。

术中经扩张胆囊管的胆道镜检查

第三，有部分患者对胆道造影法存在禁忌因素，针对这部分患者可以选择胆道镜检查。在之前的诊断经历中，就遇到过碘过敏和胆囊管粗短的两个病例，针对这两例患者，就可以在扩张胆囊管后，将胆道镜置入，通过检查发现胆总管下端存在结石。在行使胆道镜检查的过程中，要求胆道镜的操作镜要小于或等于5mm，以及胆囊管可以扩张开。胆道镜检查方法的应用在便捷方面是不如胆道造影法的，但是针对那些对胆道造影法有禁忌因素的患者来说有着很高的使用价值。若最终的检查结果为阴性，就可以将胆道镜拔出并结扎胆囊管，是无须切开胆总管引流的。

术中的B超检查

第四，在术中的B超检查能够诊断出术前用B超检查未发现的胆总管结石，有着较高的预见价值。但这一检查方法在使用的过程中对手术工具和配合度有着很高的要求，要求手术中要具备专门用于术中B超检查所需的高频探头，还需要各科室间的相互协作。并且这一方法的使用还会增大感染的可能。若在行使胆囊切除术时，发现患者存在胆总管探查相对指征，与此同时，患者又对碘过敏，并且胆囊管难以被扩张，在这一情况下就可以选择术中的B超检查。

在胆总管结石的处理方面主要分为术中处理和术后处理。在术中一旦发现了胆总管结石就要立即采取切开取石的处理方法。但是，由于胆道中结石的数目和情况是难以确定的，采用切开取石的方法仍然会有遗漏，因此，在切开取石之后，还要配合胆道镜或者ER CP进行检查。在术后，若发现患者胆总管内仍然残留一些小结石，就需要结合患者的身体条件，根据结石的大小和数目以及技术条件选择开腹手术或者使用EST法取石。

以上这几种方法的应用能够有效防止术前胆总管结石的漏诊问题，有助于降低治疗流程和难度，将医疗费用和手术损伤降到最低。医者在选择方法时，需要根据患者的实际情况合理选择，为患者提供最简便、高效的方法。