医疗改革形势下医院物价质量管理

段丹丹

北京市第二医院 医疗保险办公室，北京 100031

0 引言

2017年4月8日《北京市医药分开综合改革实施方案》正式实施，取消药品加成，设立医事服务费，规范医疗服务价格。时隔两年之后，2019年6月15日，医疗联动综合改革又在北京医药卫生行业内掀起改革的浪潮，让原本可以为医院增加收入的耗材也执行了“一取消”，给老百姓看病带来了更大的优惠[1]。两次改革运行平稳后，2021年7月24日、10月23日，北京市医疗保障局、北京市卫生健康委员会、北京市人力资源和社会保障局关于联合发文京医保发[2021]17号文及[2021]23号文，为进一步完善本市医疗服务价格政策，规范调整影像、物理治疗类等医疗服务价格项目，同步废止现行相关项目。次年3月26日，北京市执行京医保发〔2021〕35号文，即第三批医疗服务价格项目改革，关于规范调整临床诊断等医疗服务价格项目的通知，规范调整本市公立医疗机构临床诊断类等1120项医疗服务价格项目，同时废止1649项现行相关医疗服务价格项目。

伴随着药物和耗材收费的加成取消，一些诊疗项目价格的变动也致使医院各个部门跟着做出调整。三次医疗综合改革及两次项目调整，对于医院物价管理部门有很大的冲击，新增的8176条诊疗项目几乎更替了95%以上自1999年以来所执行的“大红本”价格。因此，如何高质量的使新旧价格过度，规范医院内部物价的管理，对医院物价部门是一个挑战[2]。

1 医院物价管理现状

1.1 物价管理精细化、全面化

在医院内物价管理工作中，物价管理员将政府规定的收费项目及分类准确的维护到医院HIS系统中，同时做好首信系统相应项目，做到两系统项目一一对应。物价员对医疗服务项目的内涵熟烂于心，明确服务项目使用时机。患者出院前，我物价部门会对患者整体费用进行审核，筛查因医疗服务项目内涵不清而出现的收费错误问题。同时，与信访部门联动，协助医患办解决处理物价收费相关投诉，做好患者的解释工作，避免矛盾升级。在日常工作中，院物价管理部门协助临床科室，将常使用的项目进行归类并组套管理，便于临床科室开展医疗服务，规范医疗费用收取工作[3]。

1.2 物价管理制度体系

医院建立由主管院长、物价管理部门和各执行科室组成的医疗机构价格管理体系，科学管理、合理控制医疗服务成本。物价管理部门定期将院内各种物价变动信息汇总，做好系统维护，变动信息档案的留存。及时到相关科室了解调查收费情况。将执行物价管理工作作为考核科室的重要工作之一，对违反制度者给予质控扣罚。在执行过程中如有营私舞弊现象，要严肃处罚。严禁科室自立项目收费，杜绝自收现金的现象发生。医院涉及收费的各科室内设兼职物价员，严格认真执行全市统一收费标准，同时医院聘请社会监督员监督医院物价工作。医院按照北京市统一规定标准收费，并把各项目的收费标准、监督电话在医院显著位置公布，接受群众的监督，方便查询。目前院内设定的物价相关制度若干，如《医疗服务项目维护制度》《物价投诉制度》《物价管理制度》《物价结算管理制度》《物价员岗位职责》《价格自查制度》《明码标价及公示制度》《价格管理委员会制度》《药品价格管理规定》等。

1.3 医改后物价管理新挑战

三次医疗综合改革及两次项目调整后，新旧医疗项目更替大于95%。将新旧项目做到准确的对照并替换，有利于后续医疗改革数据的测算工作，同时可以提高医改新旧项目对应工作量的统计质量。经过与临床科室充分的沟通与学习，分析新项目内涵，并经过多轮筛查，我院物价部门制定医改前后项目对照手册，并多次开展院内对临床医护人员、医技及辅助人员的培训工作，保证新医疗服务收费项目启用后医嘱开具的准确性和可执行力。

2 医疗改革提升医院物价质量管理

2.1 院内物价指标管理

根据医院质量指标管理中的设定，每年更新院级指标及科级指标。本院有完整的指标管理体系，职能科室与临床科室都需要设定科室的指标监测内容，根据指标设定内容进行每日或每月数据收集，发现异常数据及时进行分析与整改，有效提升科室及院内服务质量[4]。

本院物价管理涵盖住院患者费用审核工作，指标监测不局限于单纯的项目内容。例如，自费协议书签署合格率及病历报告单缺失率，如公示所示：

每月收集数据并汇总计算指标，超出阈值指标进行分析，发现问题及时改进。同时上报质量管理办公室进行院内指标汇总，监测院内整体数据。

2.2 不合理收费风险管理

物价管理部门每月监测门诊及住院不合理收费情况，对于重复收费、靠收费、漏收费或者医疗服务项目内涵不明确造成的误收费，都要及时发现并提醒临床科室改正。对于一些滥用医疗资源进行重复检查、治疗明显少于收费、分解收费、使用耗材与治疗项目不匹配等问题，院物价部门也会及时纠正科室，记录医保拒付风险项目，同样上报质量管理办公室进行月度监测。

2.3 物价管理中的PDCA案例

2018年某月，院内一起关于收费的投诉引起了物价部门的注意，患者对于某项收费的属实性质疑，经院内调查及分析，物价管理部门发现该项目错收费问题在院内多科室都存在。针对此类问题，物价部门利用质量管理工具，开展管理该项目类似问题的PDCA循环（见图1）。

图1 项目管理PDCA循环

P：制定操作计划，核查该项目实际使用情况，是否存在使用率大于100%，并根据数据进行后续改进。

D：每天从HIS系统中查询出该项目的医嘱开具情况并整理，物价管理部门人员分别到各科室每间病房核实该设备的实际使用情况并记录。

C：根据核查医嘱开具及实际使用情况，与设备科核实个每科室该设备的持有状态，汇总并计算出该设备的收费使用率及实际使用率，找到现实存在的问题。

A：对呈现出问题的科室进行正向引导，针对此类问题对各临床科室进行培训，避免类似事件再次发生。同时，物价部门制定个别医疗项目收费及实际使用符合率指标，用于类似问题的日常监测。

3 北京市医疗价格平台化管理

3.1 新增项目管理

当院内开展创新医疗项目，北京市没有相应的指导价格时，需要院内进行新增项目管理的申报工作。项目申报登记需要提供项目及价格的准确信息、相关支持资料、成本测算内容、医疗技术支持资料和其他资料的信息。其中成本测算需经院内精确计算，包括人员成本、医用卫生材料用量、固定资产折损费、无形资产的摊销费、医疗风险基金和其他相关费用。同时还需要提供院长办公会材料及相关医疗技术准入资料，才能在北京市相应的医疗服务项目价格登记平台进行相应的申报，纸质材料也需要在卫健委及医保部门备案审批。经多部门审批通过，项目价格才能进行院内外公示，保证价格公开透明，患者查验有据可依。

3.2 价格放开项目管理

对于只有项目名称但没有项目指导价格的医疗项目，需要进行价格放开项目登记工作。三次医疗改革都提供了一些价格放开项目，医疗机构可根据自己业务开展情况进行申报，准确认真的提供相应资料，做好数据保障工作。

3.3 价格备案管理

除了新项目申报及价格放开项目，一些医疗项目需要备案登记才能使用。当医院进行相应的申报时，需要在备案项目目录中选取相应的医疗服务内容，添加项目登记后，同样需要填写申报资料，然后进行审批。

3.4 其他类别项目管理

特需项目申报、美容项目备案、精神类项目管理等内容，同样需要准确提供各类资料，申报登记工作需仔细认真，避免错报造成相应医疗服务项目价格偏差。

4 物价与医保紧密结合

4.1 医保物价管理与临床使用的矛盾

在日常物价及医保的管理中，很多概念容易被模糊。把部分诊疗项目或耗材改为自费，自以为规避了医保要求能顺利收费，但实际上却是偷换概念，违规收费。比如PICC换药时，只有配合换药使用的敷料可以正常收费，但在实际操作过程中，PICC换药所用的护理包很受欢迎，除了敷料外，换药所用的手套及消毒用品合理配备，方便医务人员使用而且降低了感染的风险。可护理包打包收费的情况与换药项目内涵冲突，无论自费与否都属于多收费现象。因此，实际使用却不能收费，方便临床却导致医保拒付的矛盾点就产生了。严格执行政策和临床正确使用都没错，增加了成本自己买单也是事实，有些政策和实际使用所产生的矛盾，期待能够得到更好的解决。

4.2 贯彻执行医疗保障信息业务编码

按照国家医疗保障局医保业务编码贯标工作有关要求，结合我市医保新平台建设进度规划和定点医药机构实际情况，实现医保业务编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享，2021年9月15日北京市正式启用医保业务编码新标准。HIS系统中的物价收费编码要确保与医保业务编码一一比对映射，保障患者在诊疗过程中正常缴费，且医保可以正常报销。

4.3 物价与医保相辅相成

物价与医保管理，既相互依赖又相互牵绊，日常医保扣罚中，大多数依据也是“物价管理规定”。学习及使用新的医疗项目，首先要熟知项目的内涵、除外内容、计价说明和备注，用收费政策来指导日常的诊疗行为，避免医疗项目的错收、漏收、误收，做到任何收费都有据可依。

5 物价管理中存在的问题

5.1 部分医疗服务项目备案难

三次医疗综合改革及两次项目更改后，新增了很多旧时需要到发改委以及卫健委备案才能开展的项目，满足了大部分科室业务开展的需求。除了新增项目、价格开放项目以及备案项目外，一些小医院想开展某些大医院很成熟的项目还需要研讨如何开展申报，如若私自开展就会涉及到“胡乱收费”而遭到处罚[5]。

5.2 部分医疗服务项目收费过低

部分体现医疗人员服务价值的项目收费较低，虽然经改革提升了部分价格，但随之却去除了诊疗项目相应的耗材收费，实际上项目收费并没有改进。一些医疗项目三次医疗综合改革及两次项目更改还未涉及，仍在执行老旧的收费依据，部分收费还停留在1999年的“大红本”时代，对于科室开展相关业务造成了很大的阻碍。期待之后新的医疗改革可以有所涉及[6]。

5.3 物价管理系统不完善

医疗服务各方面都在不断的改革与创新，但有些医院还停留在原始的手工收费情况，医院规模小所造成的系统不完善比比皆是。利用信息系统管理院内收费对于医疗服务价格实施的准确性有很大帮助，依靠系统拦截一些重复收费、不匹配不合规收费，可以更加完善院内的物价管理体系[7]。

5.4 二级医院特需服务探讨

就目前而言，北京公立医院只有三级医院有资格开设特需服务。三级医院经卫健委特需服务平台申报后在价格申报平台上登记收费项目，而二级医院无权开设。三级医院医疗资源充足，有能力开设自费高端服务，各大医院已形成特需服务模式。但有些二级医院经多年发展，也形成了一定的专科特色，一些成熟的专业学科是否也可以尝试开设特需服务？而且二级医院相对患者较少，为一些附近有特需需求的人员提供服务，未尝不是一种新的就医模式。

5.5 可收费耗材持续完善

几次医改对于耗材的收费使用在逐步完善，比如口腔科牙体牙髓相关材料，已经给出了详细的名称和价格指导。但在实际使用中，相关文件指导还需要详细的解读，比如材料收费单位，材料是否分份使用，价格是否为最高指导价，都需要进行培训。目前，一些治疗或手术的耗材还没有纳入可收费范围，希望今后每一次改革，都会更加完善项目相应耗材的使用。

5.6 美容项目较难开展

医院需具有美容专科资质，才能开展相应美容服务项目。很多医疗项目由于和美容相关联，但医院没有美容业务相关资质，故导致业务无法开展。

6 结论

本院不仅通过自身的努力成为了北京地区第一家通过JCI评审的公立医院，而且在2017年4月成为西城区首家通过安全生产标准化评审的医疗机构，在医院管理上成为引领者，为医改的推动默默地奉献。医院物价管理是一个敏感的话题，关系到患者在院内的费用，更关系到医院的收入。提高物价管理的质量可以更合理的规避风险，完善医疗服务价格的管理体系。