彩超对肝硬化门脉高压症部分脾栓塞术前后脾静脉、门静脉的监测价值

陈大娟，陈明涛，吴金棉

1.佛山市第六人民医院 超声科，广东 佛山 528100；2.广东医科大学附属医院，广东 湛江 524000；3.佛山市第六人民医院 医学影像科，广东 佛山 528100

0 引言

肝硬化是我国临床常见而且多发的病症，主要是由单一或多种病因诱导的慢性肝炎疾病，其临床病理特征为进行性、慢性、弥漫性的肝脏纤维化、假小叶形成及结节性再生[1]。肝硬化代偿期无显著临床表现，而失代偿期的主要临床表现为肝功能减退、门静脉高压症[2]。经过临床调查发现失代偿期肝硬化的平均生存时间在2年，而患者死亡的主因是肝脏功能衰竭、门静脉高压等。本文采用部分脾动脉栓塞术减低肝硬化患者门静脉压力，纠正脾亢，但是临床对于手术治疗前后肝硬化患者门静脉、脾静脉血流动力学变化情况研究相对较少，因此本研究使用彩超监测部分脾动脉栓塞术前后肝硬化门脉高压症患者门静脉、脾静脉，以探讨超声手术监测的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年12月-2020年10月于本院行部分脾栓塞术治疗的肝硬化门脉高压症患者10例。男7例、女3例，年龄36～76岁，平均（55.6±3.3）岁。肝功能Child-Pugh分级：5例A级、3例B级、2例C级，肝硬化病情：1例原发性胆汁性肝硬化、2例酒精性肝硬化、3例慢性乙型肝炎肝硬化、1例慢性丙型肝炎肝硬化、1例自身免疫性肝炎肝硬化、2例其他不明原因肝硬化。

纳入标准：①均符合临床肝炎、肝硬化相关诊断标准；②均行部分脾栓塞术治疗。排除标准：①活动性消化性溃疡；②顽固性腹水；③伴有重度食管胃底静脉曲张，且近期伴有出血的可能；④总胆红素升高，含量≥50μmol/L；⑤凝血酶活动度显著降低；⑥白蛋白、胆碱酯酶、凝血酶原活动度明显降低。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

10例患者于术前均口服给药甲硝唑、诺氟沙星及抗生素，以此净化患者肠道。运用经皮穿刺技术（Seldinger技术），将4F-5F造影导管通过穿刺股动脉置入腹腔动脉行脾动脉造影，造影导管需插管至脾动脉主干近段，且造影剂使用量为30～35mL，注入速度为8mL/s[3]。选择脾动脉主干的近脾门段处插入，后将明胶海绵（已杀菌消毒）裁剪成长宽高各为2cm的颗粒，在其上加入16万单位的硫酸庆大霉素注射液，后混合15～20mL的造影剂，使用10mL一次性无菌注射器缓慢推注[4]。注入方法运用非选择性脾动脉栓塞法，施行分次缓慢注入造影剂，栓塞程度通过观察外周脾段动脉分支栓塞情况、脾动脉血流速减缓情况控制，成功栓塞后退造影管至脾动脉主干近段，再次进行脾动脉造影，如若动脉栓塞程度不够，则可适量再次追加明胶海绵颗粒进行栓塞，以求获取最佳脾动脉栓塞效果，并估算脾动脉的栓塞面积，需控制在30%～70%[5]。部分脾动脉栓塞术完毕后患者需卧床24h，医师及护理人员需严密观察其脉搏、血压、腹部体征等，一旦出现异常及时处理[6]。术后常规输液补液，并进行保肝治疗，同时预防感染。

1.2.2 彩超监测

使用彩色多普勒超声分别就监测患者术前、术后1周、术后3个月脾静脉与门静脉的血管内径、血流速度、血流量。术后均通过复查等获取患者超声数据，并记录其术后并发症情况。10例患者彩超诊断前需禁水、禁食8h，且监测前3d不可使用对血流等伴有影响的药物。彩色多普勒超声诊断仪（美国Diasonics VMS），探头频率为3.5MHz。分别监测患者脾静脉、门静脉的内径（D），其中脾静脉测量脾门段处，门静脉测量主干中点。后在彩超动态血流显像下监测门静脉、脾静脉的血流速度（V），测量前告知患者需吸气后屏气，声束与血管夹角＜60°，且血流速度的每个数据需连续测算3次以上，后取平均值[7]。门静脉与脾静脉的血流量（Q）通过内径（D）、血流速度（V）计算获得，公式为Q=V×πD2/4×60（mL/min）[8]。

1.3 观察指标

①观察患者术后并发症发生情况。如发热、腹痛、一过性腹水、肠梗阻等；②比较术前术后门静脉、脾静脉内径（D）、血流速度（V）及血流量（Q）；③比较术前术后脾脏大小变化情况。即比对脾厚径、脾上下端径。

1.4 统计学分析

数据应用统计学软件SPSS 23.0处理，计量资料以（）表示行t值检验，计数资料以（%）或[n（%）]表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察患者术后并发症发生情况

通过造影观察，10例患者中栓塞面积30%～50%者4例、栓塞面积51%～70%者6例。且前者出现一种或多种并发症为1例（37.50%），后者出现一种或多种并发症为3例（50.00%），且通过分析发现两者栓塞面积与并发症间无显著相关性。见表1。

表1 观察患者术后并发症发生情况（n，%）

2.2 比较术前术后门静脉、脾静脉内径（D）、血流速度（V）及血流量（Q）

门静脉：术后1周、术后3个月内径均较术前无显著变化（P＞0.05），术后1周、术后3个月平均血流速度、血流量均较术前降低（P＜0.05）；脾静脉：术后1周、术后3个月内径均较术前显著缩小（P＜0.05），术后1周、术后3个月平均血流速度、血流量均较术前降低（P＜0.05），而脾静脉平均血流速度术后3个月较术后1周有所增加。见表2。

表2 比较术前术后门静脉、脾静脉内径（D）、血流速度（V）及血流量（Q）（）

表2 比较术前术后门静脉、脾静脉内径（D）、血流速度（V）及血流量（Q）（）

注：与术前数据比较：at=5.820、8.932，aP=0.014、0.006；bt=5.645、9.899，bP=0.018、0.004；ct=5.384、7.635，cP=0.021、0.009；dt=5.173～12.355，dP=0.026、0.002；et=6.422、9.289，eP=0.011、0.006。

2.3 比较术前术后脾脏大小变化情况

术后患者脾厚及脾上下端径与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 比较术前术后脾脏大小变化情况（，cm）

表3 比较术前术后脾脏大小变化情况（，cm）

3 讨论

肝硬化属于临床常见消化系统病症，其血流动力学改变是一种较为复杂的病理过程，相关研究报告其与门静脉等血流阻力增加及血流量增加、内脏与全身高动力循环等相关[9]。部分脾动脉栓塞术能有效缓解肝硬化患者门静脉血流压力，改善门静脉高压后的脾功能亢进，辅助改善其肝功能，同时又保留患者部分脾组织及功能，利于提升患者机体免疫力及抗感染能力[10]。在手术改善肝硬化患者门静脉压力及脾功能亢进时，使用彩超能清楚显像测量患者门脉系统、脾静脉血管的形态学及血流动力学数据，在监测手术效果方面具有显著临床价值。

肝硬化患者就诊时往往已处于肝功能失代偿期，同时伴有并发症，如门静脉高压症，进一步会导致血流受阻，脾大、充血，且长时间内脾窦充血会致使脾脏内部的内纤维组织增生及髓细胞再生，致脾脏破坏血细胞功能性增强，进而降低血细胞中成分，临床上称其为脾功能亢进[11]。本研究通过对肝硬化门静脉高压症患者实施部分脾动脉栓塞术，降低门静脉压力，改善脾功能亢进，并使用彩色多普勒超声监测术前术后门静脉、脾静脉血流动力学及脾静脉形态学，结果显示：术后1周、术后3个月脾静脉及门静脉平均血流速度、血流量均较术前降低（P＜0.05）；术后1周、术后3个月脾静脉内径均较术前显著缩小（P＜0.05）；脾静脉平均血流速度术后3个月较术后1周有所增加。且分析发现发热、腹痛、呕吐是部分脾动脉栓塞术后常见并发症，但亦出现黄疸指数升高等较为严重的并发症，因而术前术后需严格掌握并选择适应证，以降低并发症发生率。上述结果表明通过手术能改善患者门静脉的高压状态，且术后随着时间延长，患者脾静脉血流量逐渐减少，内径较术前缩小，而门静脉高压状态缓解，则降低血流量及血流速度。相关研究报告门脉系统的高动力循环主要来自脾静脉，通过部分脾动脉栓塞术能降低脾静脉的回流血量，从而降低脾静脉血流量及血流速度，缩小内径[12]。因而部分脾动脉栓塞术后随着脾血流量减少，脾静脉内径较术前有缩小，患者门静脉的血流量及血流速度分别较术前减少。彩超通过多普勒原理，并运用一系列电子成像技术，将门静脉、脾静脉血管内定点容积血流频谱以图像形式呈现出来，降低临床部分诊断的创伤性，增加灵活性，且经济实惠，应用价值极高[13-14]。使用彩超诊断术前术后患者脾脏大小变化，术后患者脾厚及脾上下端径与术前比较差异无统计学意义，提示部分脾动脉栓塞术后患者脾实质内伴有大小不等的片状梗塞坏死区域出现，且导致其出现脾区胀痛、发热等并发症，而进一步比较发现术前术后脾脏大小无显著差异，表明手术一方面降低脾静脉的回流血量，另一方面保留了部分脾脏的功能，从而导致术前术后脾脏大小无显著差异[15]。

综上所述，彩色多普勒超声能有效监测肝硬化门脉高压症部分脾栓塞术前后脾静脉、门静脉的血管内径、血流速度及血流量，利于对脾动脉栓塞效果的监测及评估，具有显著临床价值。