38例破裂性腹主动脉瘤患者行腔内治疗的护理体会

洪晓婷，黎昱昱

广东省人民医院、广东省医学科学院 甲状腺疝外科，广东 广州 510000

0 引言

破裂性腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科最凶险的疾病之一，患者起病急、大量出血，常伴有血流动力学及凝血功能改变，病情危重，自然病程病死率高达90%以上[1]。患者多高龄，伴高血压、心血管等基础病，对救治和护理是极大的挑战。1994年Yusuf等首次将腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）引入破裂性腹主动脉瘤的治疗[2]，从此开创了RAAA治疗从巨创到微创的时代。本院2017年4月-2021年3月共行腔内修复术治疗RAAA患者38例，现将其治疗过程中的护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者38例，均以绿色通道急诊收入院治疗，其中男33例，女5例；年龄53～86岁，平均（72.16±7.97）岁；25例有高血压病史，10例有冠心病病史，3例有糖尿病病史，3例有脑梗死病史，2例有慢阻肺病史，8例有吸烟史；所有患者就诊时均伴有不同程度腹部或腰背部疼痛，术前行腹部CT、CTA或DSA检查确诊。

所有患者均接受了腔内治疗，其中15例在全麻下行腹主动脉瘤腔内隔绝术，其余23例在局麻下行手术；住院总天数1～57d，平均（9.53±9.88）d；其中术后转ICU监护治疗的患者29例，监护天数1～47d，平均（6.45±9.68）d；30例患者术后治愈出院，8例患者于术后30d内死亡（21.05%），死亡的主要原因有心脏呼吸骤停、急性左心衰、腹腔间隔室综合征、失血性休克、内漏再破裂出血。

2 术前护理

2.1 启动绿色通道

有资料显示从腹主动脉瘤破裂到患者死亡的时间是1.5～21h[3]，尽快实施手术修复是救治的关键。绿色通道模式是将血管外科、急诊科、放射科、手术室、麻醉科、ICU等多学科的资源整合，共同协作对患者进行及时的救治。本院自2017年开设RAAA介入救治绿色通道，凡拟诊断RAAA患者到急诊就诊后，予优先检查、完善术前准备后直接送入介入手术室行手术治疗。术前准备直接在急诊科完成，可避免不必要的转运增加对患者的刺激，同时也缩短了术前准备时间，为抢救患者生命争取了宝贵的时间。本组38例患者从入院到接受手术所用时间为0.83～10.7h，平均（2.85±2.14）h。

2.2 生命体征的监测与疼痛的观察

腹主动脉瘤患者病情发展快，患者常伴有剧烈腹痛甚至休克，术前应严密监测生命体征及患者神志，常规予心电和血氧饱和度监测[4]。血压是需重点监测的指标之一，血压升高会增加瘤体破裂的概率。予佩尔、硝普钠等控制血压[5]。密切观察患者的疼痛症状，对患者的疼痛性质、程度及频率等做好评估和记录。如患者疼痛加重伴血压下降、心率加快可能提示继续出血，要提防瘤体破裂低血容量休克的可能，需快速建立静脉通道，尽快补液积极纠正休克。

2.3 一般护理与心理护理

尽量减少患者的搬动，应绝对卧床休息。嘱患者避免用力排便、剧烈咳嗽使腹压增加，避免患者躁动及情绪激动。做好与患者及其家属的病情沟通，告知急诊手术的必要性，增强患者对疾病治疗的信心，缓解患者的紧张情绪。

3 术后护理

3.1 专科观察护理

术后术肢髋关节制动6h，12h内避免屈髋、屈膝。腹股沟术区予弹力绷带加压包扎48～72h，观察敷料是否有渗血渗液，穿刺口周围是否有红肿热痛。术口渗血较多时予更换敷料，换药时人工按压穿刺口10～20min，促使穿刺口封闭空隙，见无活动出血后再予弹力绷带重新包扎，必要时予1kg盐袋覆盖在无菌敷料上6h加压止血。术后24h内予q2h观察足背动脉及皮温情况，术后24～72h予q4h观察记录，之后每班观察记录。若发现皮肤颜色异常，下肢疼痛加剧，肿胀明显，应警惕下肢动脉血栓形成[6]。本组病人未发生穿刺口感染、淋巴瘘、穿刺口大出血等。

3.2 ICU转入后过渡期护理

RAAA患者多高龄伴合并症，术前多危重症，术后视病情转ICU监护。本组38例患者，其中术后转ICU监护治疗的有29例，监护天数1～47d，平均（6.45±9.68）d。对从ICU转入普通病房的RAAA患者，实施过渡期护理：①设置病区重病房，共6张床，集中护理从ICU转入的病人。根据需要病房内配备心电监护仪、排式恒速泵、高压氧机、急救车、吸痰吸氧装置、气垫床等。②与ICU护士详细交接。在患者转出中，ICU护士提前填写《病情十知道》夹于病例，内容包括患者既往史、过敏史、现病史、饮食、心理、治疗及护理重点等内容。到达病房后与接班护士在床边进行交接，交接重点包括患者生命体征、皮肤及管道情况、相关注意事项等。接班护士通过纸质病历或电子病历系统查看患者ICU治疗护理记录。③由高责护士专门分管病人，负责患者从ICU转入普通病房后的后续治疗护理，主要内容包括密切观察生命体征及病情变化，指导患者在床上早期功能锻炼，病情允许下，鼓励患者尽早下地活动。

本组6例患者从ICU转入后出现谵妄，发生率为20.69%，表现为烦躁不安、胡言乱语、乱喊乱叫甚至打人毁物等。文献显示除年龄、合并症等个人因素外，手术应激、相关药物使用，如ICU常用镇静类药物力月西等是引起谵妄或使谵妄时间延长的重要因素。护理重点是确保患者安全，防止患者因意识不清导致意外损伤如拔管、坠床等护理不良事件。我们予加固患者床栏，将其安置合适体位，遵医嘱予安定10mg静脉注射，必要时在签署护理安全同意书后，使用约束带约患者束四肢，防止患者意外伤害。另本组有1例患者自ICU转入普通病房半天后出现血氧饱和度突发下降，考虑为肺部感染合并1型呼吸衰竭，经评估后转回ICU进一步治疗，经抗感染、呼吸辅助等对症支持治疗，患者病情逐渐稳定并好转，23d后转回普通病房，最后治愈出院。29例从ICU转出患者其护理不良事件（坠床、脱管等）发生率为0，重返ICU率为3.45%。

3.3 内漏与再破裂的观察护理

内漏是介入术后常见的并发症，发生率约为20%[7]，也是EVAR术后主髂动脉再破裂的直接原因。EVRA术后主髂动脉再破裂发生率为0.5%～11.5%，研究显示其危险因素除EVRA术后内漏外，还与腹主动脉的复杂解剖条件及动脉粥样硬化等导致主动脉退行性变的病因持续存在有关，是术后严重并发症[8]。主髂动脉再破裂治疗难度大，围手术期病死率15%～67%，应早发现早干预。本组7例术后复查CTA提示内漏形成发生率为18.42%；有2例术后腹主动脉瘤再次破裂，其中1例患者出院4天后夜间突发腹部剧烈疼痛，返院行CTA示腹主动脉瘤破裂，予行主动脉瘤腔内修补术，治愈出院；另1例第1次手术术后CTA示I型内漏、破裂出血，第2次手术行腹主动脉瘤腔内修补术+腹主动脉造影术，术后造影未见内漏，ICU监护7d后转回病房出现剧烈疼痛，考虑腹主动脉瘤再破裂入腹腔，家属放弃治疗。对行EVRA治疗的RAAA患者，术后护士应密观察患者腹痛及腹部情况，若发现腹部仍有搏动性，包块张力大，应警惕修复不全或内漏[9]，若疼痛剧烈，伴休克体征，应警惕腹主动脉瘤再破裂。指导患者控制血压，避免引起腹内压增高的动作，如用力咳嗽、大便、频繁下蹲等。出院后按时服药及定期复查，保持良好生活习惯，低盐低脂饮食，适度运动，禁烟酒，避免情绪波动，保持血压稳定。

长期随访对行EVRA治疗的RAAA患者是十分重要的，近期研究发现长期随访率低下是导致EVRA术后远期并发症被漏诊的重要原因，其严重后果是最终导致腹主动脉瘤再破裂。患者术后，我们常规由责任护士予派发护理宣传册子，指导患者定期随访，出院前登记患者信息，以门诊、电话或微信方式随访。如何提高病人出院后的随访依从性成为值得关注问题，需要医护共同配合，目前尚无统一有效的方案，近期互联网＋医护共同配合已在相关学科开展，短期效果已初见成效，远期效果有待观察，有望成为行EVRA治疗术后长期随访有效途径。

3.4 腹腔间隔室综合征的观察护理

腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是腹内压增高引起的心、肺、肾等多器官功能障碍的临床综合征。由于围手术期需要大量补液，输血，加之患者常伴有凝血功能障碍，腹腔间隔室综合征是RAAA术后潜在的并发症。有研究表明，RAAA患者行EVAR术，其ACS的发生率为6.9%，明显影响患者的病死率[10]。患者常表现为明显腹胀、腹痛，术后予监测腹围指数，结合膀胱压力、CVP、尿量、心率及抽血结果等综合判断是否存在腹腔间隙综合征。其中间接膀胱测压是判别ACS的重要手段，当膀胱压力大于（15～24mmHg），应予对症处理，若大于（25～35mmHg），需开腹减压。

本组1例患者术后出现腹围增大，膀胱压53mmHg，考虑为腹腔间隔室综合征，因患者合并失血性休克，病情危重，家属放弃治疗，要求出院。对于术后可能出现腹腔间隔室综合征的高危患者，指导患者取半卧位，避免抬高床头＞30°，利于减轻腹壁的张力。定期予膀胱测压，每4～6h动态监测患者膀胱压和腹围，记录变化趋势。其次予胃肠减压，可减轻患者的腹胀，鼓励患者尽早下地促进肠蠕动排便[11-12]，根据患者肠蠕动及排便情况予逐渐肠内营养营养。腹腔内压力的增高可使肾的血流及肾小球的滤过率减少，导致出现少尿或无尿，予监测患者的尿量及尿比重情况。积极利尿治疗，必要时行剖腹探查减压术。

4 讨论

腹主动脉瘤破裂后在腹膜后或腹腔形成大出血，导致患者出现低血压性休克，严重危及患者生命，病死率达90%，全球每年有15万～20万的患者死于破裂性腹主动脉瘤[13]。随着腔内治疗技术的发展和相关器械的改进，腹主动脉瘤腔内修复术已成为解剖条件合适的RAAA患者的首选治疗方案[14]。

腹主动脉瘤破裂到患者死亡的时间是1.5～21h[3]，故RAAA患者需急诊手术干预[15]。针对RAAA病例该特点，为了缩短RAAA患者术前的准备时间，提高对其的救治成功率，本院自2017年起开设RAAA介入救治绿色通道，凡拟诊断RAAA患者到急诊就诊后，予优先检查、完善术前准备后直接送入介入手术室行手术治疗。本组38例患者从入院到接受手术所用时间为0.83～10.7h，平均（2.85±2.14）h，8例患者于术后30d内死亡（21.05%）。相关研究报道EVAR处理RAAA患者围术期死亡率约为22.6%～35.4%。这表明RAAA介入救治绿色通道的开展可缩短RAAA患者术前的准备时间，提高RAAA患者救治的成功率。此外，RAAA患者多伴有失血性休克，其预后与血流动力学是否稳定密切相关，故术前除启动绿色通道，我们还要做好患者生命体征的监测与疼痛的观察、及时建立静脉通道等。

术后护理中，除需做好专科观察护理、内漏与再破裂的观察护理、腹腔间隔室综合征的观察护理外。结合本组病例资料，笔者认为患者由ICU转入普通病房后其过渡期的护理是值得我们关注的一个问题。RAAA患者无论是接受开放手术还是腔内修复术，其死亡率可达30%～80%[16]，故许多RAAA患者围术期均需在ICU进行监护支持治疗。对这一类经过ICU治疗的患者，实施及加强相应的护理措施是必要的。本组38例患者，术后转ICU监护治疗的患者达29例（76.32%），监护天数1～47d，平均（6.45±9.68）d。对从ICU转入普通病房的RAAA患者，我们实施的过渡期护理措施包括：设置病区重病房、与ICU护士做好患者病情详细交接、高责护士专门分管制。这些护理措施的实施有利于对患者病情观察、使患者出现相关并发症时能得到及时地处理、减少护理不良事件的发生、提高患者的救治成功率。本组29例从ICU转出患者其护理不良事件（坠床、脱管等）发生率为0，重返ICU率为3.45%。

综上所述，RAAA患者病情变化快，行EVAR术其围手术期并发症发生率及死亡率较高，故做好围术期的护理工作非常重要。护理人员要熟练掌握RAAA的相关知识与护理要点，密切观察患者病情，及早发现病情变化，与医生紧密配合，提高救治率。