维持性血液透析患者血管通路集束化护理效果观察

谢晓娜，陈瑞燕，吴春芳

汕尾市海丰县彭湃纪念医院 血透室，广东 汕尾 516400

0 引言

慢性肾脏疾病是临床常见的肾脏疾病，流行病学数据显示，全球慢性肾脏疾病发生率为9.1%[1]，而我国慢性肾脏疾病发生率在10%以上[2-3]。血液透析技术的出现，极大地改善了慢性肾脏疾病患者的生活质量和生存率，维持性血液透析患者生存期可长达10年以上，但是每年仍会有10%～20%维持性血液透析患者死亡，其中血管通路相关并发症是重要的致死原因[4]。中心静脉导管作为一种方便、快捷的血管通路，临床广泛应用于血液透析患者临时性血管通路的建立，但是由于其可能出现的非计划性拔管、导管相关性感染并发症，也引起医护人员的高度重视[5]。这些并发症严重且发生风险较高，适合采用集束化护理[6]。本研究采用集束化护理对在本院行维持性血液透析的患者进行血管通路护理，现将护理效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021年7～12月在本院进行维持性血液透析的慢性肾功能衰竭患者100例，血管通路均采用了中心静脉导管。其中男60例，女40例；年龄25～78岁，平均（49.6±14.2）岁；体重42～76kg，平均（51.3±11.3）kg。采用随机数字法将患者分为观察组和对照组，各50例。其中观察组男29例，女21例；年龄25～76岁，平均（48.9±13.8）岁；体重42～74kg，平均（50.7±11.1）kg。对照组男31例，女19例；年龄31～78岁，平均（50.3±14.5）岁；体重43～76kg，平均（51.9±11.9）kg。两组性别、年龄、体重等一般资料差异不存在统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本研究获得本院伦理委员会批准，患者知情同意。

纳入标准[7]：①符合慢性肾脏病5期的诊断标准；②年龄20～80岁，计划行维持性血液透析3个月以上，每周透析3次，每次透析4h；③采用了中心静脉导管作为血管通路。

排除标准[7]：①有血管外科手术史者；②合并其他重要器官严重器质性病变；③合并置管处皮肤病变者；④精神疾病或认知障碍及语言表达缺陷；⑤合并有急慢性感染者患者躁动，不能配合，无法沟通；⑥临床资料不完整者。

1.2 护理方法

对照组采用常规护理方法：包括密切观察患者生命体征、病情变化等，给予基础的疼痛护理、饮食指导、健康宣教，必要时进行心理疏导。

观察组予以集束化护理干预：①成立集束化护理小组，成员包括主研者、护士长、责任组长、责任护士、血透室护士。查询资料，根据本院血透室中心静脉导管护理实际情况，制定集束化护理干预方案，并对护理团队和患者进行集束化护理健康教育。②对颈内静脉置管的引出方向进行改进，将颈内静脉导管的弧形向下顺应胸锁乳突肌方向引出，在透明敷贴的粘贴范围内固定引出的导管、固定翼及双腔颈内静脉导管分叉支架。在敷贴上贴好透明贴、详细标明时间和交接，以加强对患处的观察。③采用无菌操作干预护理，医护人员操作导管时应佩戴口罩和手套，每次使用导管后更换敷料。④参照导管说明书对导管接头和出口进行严格的消毒护理，置管后1个月内的导管皮肤出口建议采用透气敷料覆盖保护。⑤制定中心静脉置管患者血液透析上机和下机护理流程，严格按流程护理，每次治疗后更换无菌肝素帽。⑥加强患者在家自我护理的教育和指导，包括自我护理方案、心理干预、饮食指导等，例如患者进行沐浴时应当使用覆盖导管接头的特殊贴膜和塑料袋保护导管，避免淋浴。

1.3 效果评价标准

观察护理过程中导管感染、非计划性拔管、血栓等导管相关并发症，并记录患者因并发症治疗产生费用，计算平均治疗费用。采用李争艳等[8]改良的Kolcaba舒适状况量表对置管舒适度进行评分，量表包含生理、社会文化、心理精神、环境4个维度，共30个条目，每个条目评分为1～4分，满分为120分，分数越高表明舒适度越高。采用曾蜀春等[9]制定的患者满意度量表对患者住院满意度进行评分，包含主观意愿、疼痛感、采血点出血风险、操作方便性、依从性5个方面，满分为100分，分数越高表明满意度越高。检测红细胞比容、尿素降低率及尿素消除指数等生化指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者中心静脉导管发生相关并发症比较

观察组护理期间非计划性拔管和导管相关性感染发生率分别为2.00%和6.00%，分别低于对照组的18.00%和24.00%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。观察组护理期间血栓发生率为2.00%，低于对照组的8.00%，但是差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者中心静脉导管发生导管 不良事件及并发症比较[n（%）]

2.2 两组患者置管舒适度、住院满意度评分及并发症治疗费用比较

观察组置管舒适度评分和住院满意度评分分别为（85.42±11.48）分和（86.38±10.27）分，均分别高于对照组的（73.13±12.48）分和（79.82±11.92）分，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。观察组护理期间并发症平均治疗费用为（257.48±89.53）元，低于对照组的（932.15±243.65）元，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者置管舒适度、住院满意度评分及 并发症治疗费用比较（）

表2 两组患者置管舒适度、住院满意度评分及 并发症治疗费用比较（）

2.3 两组患者血液透析相关生化指标比较

观察组红细胞比容、尿素降低率和尿素消除指数等血液透析相关生化指标分别为（42.18±2.42）%、（71.11±6.45）%和（1.33±0.14）mL·s-1/m2，均分别高于对照组的（40.97±2.51）%、（66.48±5.92）%和（1.25±0.12）mL·s-1/m2，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血液透析相关生化指标比较（）

表3 两组患者血液透析相关生化指标比较（）

3 讨论

终末期肾病是一切进展性慢性肾脏疾病的最终结局，肾脏替代治疗是终末期肾病患者唯一的治疗手段，其中最常用的是血液透析，占所有行肾脏替代治疗患者的70%～80%[10]。虽然通过血液透析治疗可以延长患者生命，但随着不可逆的肾功能衰竭和终身治疗透析龄的增长，一系列的并发症也随之而来，其中较为严重且常见的并发症包括中心静脉导管的非计划性拔管、导管感染以及血栓，是导致血液透析患者病情加重、死亡的主要原因之一，也增加了患者痛苦和经济负担。由于中心静脉置管患者相关并发症严重、护理周期长，且涉及院内、院外护理，难以完全避免，所以亟待更合适的护理方法来为这部分血液透析人群提供护理服务。

集束化护理是一种当病人在难以避免的风险下进行治疗时，采取的一系列护理干预措施集合，这一护理模式强调团队协助、手段多元、全程覆盖以及循证指引下的最佳护理实践理念[6]，这一综合模式护理效果比单一护理手段效果更佳[11]。这一护理理念由美国健康促进研究所于2001年最先提出[12]，目前广泛应用于各种疾病护理，包括血液透析患者的护理。本研究团队查询相关书籍和文献，结合本院血透室中心静脉导管护理实践经验，制定了维持性血液透析患者中心静脉导管集束化护理方案。

本研究结果显示，观察组护理期间非计划性拔管和导管相关性感染发生率均低于对照组（P＜0.05）；观察组护理期间并发症平均治疗费用低于对照组（P＜0.05）；观察组置管舒适度评分和住院满意度评分高于对照组（P＜0.05）。这与陶玮[7]、李争艳[8]等的研究结果一致。另外，观察组红细胞比容、尿素降低率和尿素消除指数优于对照组（P＜0.05），表明中心静脉导管的集束化护理有利于提升血液透析的有效率。研究表明，维持性血液透析患者中心静脉导管集束化护理方案是一种简便、高效、优质的护理模式，给患者提供专业化、个性化的护理服务，减少患者置管相关并发症，提高了透析质量和生存质量，也减轻了患者经济负担。

综上所述，维持性血液透析患者中心静脉导管集束化护理，可降低非计划性拔管、导管相关感染等并发症发生率，减少并发症治疗费用，还可以提升血液透析质量以及患者置管舒适度和住院满意度。