在消化内镜室建设麻醉专科护理队伍的思考与建议

李霜，陈莉莉，贾梦滢，尤朝香，寇红艳

川北医学院附属医院，四川 南充 637000

0 引言

高级专科护理人才短缺是全球性的公共医疗卫生难题，这一情况在发展中国家尤为突出[1]。因此《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》提出，应大力扶持专科护士的发展，提高专科护理技术水平，将专科护士重点投入到部分临床急需且发展相对成熟的专科护理领域[2]。目前，我国重点开展的专科护士领域有重症监护、手术室、血液净化、肿瘤、静脉治疗、急诊等[3]，为护理行业培养了大批高质量的专科护理人才。随着麻醉学科的高速发展，麻醉工作范围现包括临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏、舒适治疗等多个领域[4]，再加上我国居民对无痛技术及舒适度要求进一步提升，单靠麻醉医师已无法满足日常工作的需求，至此麻醉专科护士已成为一个不可或缺的角色。目前，我国麻醉专科护士的发展仍处于起步阶段，其工作范围也多局限于手术室及复苏室。消化内镜室作为特殊的门诊科室，每日进行无痛胃肠镜检查和治疗的患者数量众多，为保障每日工作的顺利开展及患者的安全，因此在消化内镜室建立麻醉专科护理队伍变得尤为重要。

1 美国麻醉专科护士的发展

1.1 麻醉专科护士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）

注册护士取得麻醉专科护士资格证后，在麻醉医师的监管下，独立实施麻醉或镇静操作的高级专科注册护士，工作范围主要在手术室或无痛诊疗中心[5]。

1.2 美国麻醉专科护士发展

1861年，美国麻醉专科护士开始出现，作为世界上麻醉护理行业出现较早、发展最为成熟的国家之一，有着较为完善的行业规范和准则。1917年，法院逐渐认可麻醉护士的工作，并将其作为护理实践。20世纪40年代，美国成立麻醉护士学会，正式创办了麻醉护士杂志，其目的是为更好地进行学术研究。20世纪50年代，美国制订了科学完善的麻醉护士相关认证程序，并于1952年对麻醉护士实行全面认证。

2 美国麻醉专科护士教育的现状

2.1 美国麻醉护士学历要求

1933年前，为了满足医院各自的护理需求，当地医院开办的相关机构对美国的麻醉护理教育进行承担，此时为非学位教育[6]。1933年后，美国开始向学位教育转变，开展了一系列麻醉护理专业项目并得到重视和支持，随之将麻醉护理专业教育层次提升到了研究生教育水平，研究生在校期间不仅需要完成2-3年的课程包括公共核心课和麻醉护理专科课[7]，在临床实践方面还需执行超过550例台次的麻醉、拥有超过1694h的临床经验[5]。1998年美国也将麻醉护理研究生教育作为最低教育标准，因此其教育水平一直处于硕士研究生阶段，预计到2025年将会升至博士教育水平[8]。

2.2 麻醉护士核心能力的课程设置

麻醉专科护士核心能力的课程主要以职后教育为主，其技术与人文核心课程可归纳为以下四类：麻醉基础课程、麻醉专业课程、麻醉人文课程和科研统计相关课程[9]。为节约师资队伍及经济成本，并且给每个参与该项目的团体一个成长的机会，美国费城基于此提出了麻醉护理教育课程的共享联盟[10]。

2.3 麻醉护士培养模式

美国提出终身学习和远程学习两种模式。其一，为保证学习过程的连续性并包含有效记录，美国提出使用电子档案袋的方式，以此促进麻醉护士的学习并记录相关的培训过程，其中包含一系列电子证据，如文字、图像、多媒体、博客和链接等，便于教师、学生、认证机构和潜在的雇主进行访问[11]。其二，护士麻醉课程已被护士麻醉教育计划认证委员会批准，其中包括58%的远程学习课程和10%远程教育项目[12]。

2.4 麻醉护士的培训方法

美国麻醉护士培训方法主要有美国危机资源管理[13]、高保真模拟教学[14]、客观结构化临床考试[15]等，其目的是在模拟实验室中，通过团队合作与沟通，共同完成一系列模拟训练及考试，将客观结构化临床考试用于对麻醉护士的临床技能评价，以此全面提升综合思维能力并为临床实践做好充分准备。

3 我国麻醉护理队伍发展与现状

3.1 我国麻醉护理队伍教育现状

1989年原卫生部（89）第12号文件发布了将麻醉科被列入临床医学二级学科、医院一级临床科室的通知，麻醉科不再是医院医技辅助科室[16]。但我国麻醉护理学教育起步晚，以中职教育开始，整体学历层次偏低。2004年，徐州医学院开展了麻醉护理专业方向的学术研讨会，并于同年率先开展了麻醉护理专业的本科教育。我国麻醉护士培养也逐渐由中专教育向本科教育阶段发展，张文等[17]提出麻醉护士学历应向硕士教育迈进，逐步缩小与国外的差距。泰山医学院与南京大学医学院分别于2011年和2015年开始招收麻醉护理专业硕士。随着专科护士的提出与发展，专科护士队伍建设已经成为时代和学科建设的必然趋势，原卫生部医政司护理管理处的郭燕红处长也提出将麻醉护理工作纳入麻醉学科建设之中。但人才培养的质量与数量仍低于欧美国家，教育体系、制度等仍不完善。

3.2 我国麻醉护理单元的现状

2015年，上海交通大学医学院附属第九人民医院被认证为国际麻醉护理联盟IFNA培训基地，成为中国第一个IFNA培训点[16]。发展至今，我国麻醉专科护士工作范围主要集中在手术室及复苏室，随着2017年原国家卫生计生委办公厅关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的出台，部分医院如无锡市人民医院[18]为非手术科室如消化内镜室、疼痛门诊等特殊门诊投入了一定数量的麻醉专科护士，但投入比例小，无法满足日常工作的需要。

3.3 我国麻醉护士职称学历偏低

石红丽等[19]通过对我国122所二甲以上医院进行调查发现：其中57所三级医院中麻醉护士共263人，中专占55.1%，专科占39.2%，本科占5.3%；初级占72.6%，中级占23.2%，高级占4.2%。但分布于消化内镜室麻醉护士学历及职称情况暂无报道。较低的职称学历成为麻醉护理发展的薄弱环节，难以与世界医疗水平接轨。但目前，已有张文等[20]学者对我国麻醉护理硕士专业学位培养方案进行构建，可为我国培养麻醉护理硕士专业提供一定的参考和借鉴。

3.4 我国未形成统一的专业资格认证

大部分医院的手术室、恢复室及特殊门诊中进行麻醉护理工作的护士是由普通护士调岗而来，也没有具体明确相关的工作职责、执业范围等，且国内没有统一的资格认定和考核机构[21-22]，无法从法律上保障这类护士的安全，医疗安全也无法得以保障。

3.5 缺乏规范系统的师资教育培训和认证

我国麻醉学科的建设和发展主要由麻醉医师承担，麻醉专科护士人力资源相对短缺，对专科护士基地授课内容有限，教学素质相对偏低。国内麻醉专科护士师资队伍的建设和师资考核标准较少且缺乏系统性[23]，且国内尚未有统一的规范化考核以及认证体系。张震等[24]调查河南省三级医院显示，麻醉科护士人力资源配置严重不足，人员配置单一，并缺乏专科教育。

4 镇痛镇静药物在消化内镜室的运用

4.1 无痛胃肠镜的发展

随着人们生活水平的提高以及饮食习惯的改变，胃肠疾病的发生率也显著增加，因此胃肠镜的诊疗在消化内科中起着重要的作用。胃肠镜检查属于一项侵入性操作，现目前主要包括传统胃肠镜和无痛胃肠镜两种诊疗方式。传统胃肠镜检查可能会增加诊疗风险尤其是体质较差的中老年人[25]，从而使患者在检查过程中配合欠佳，影响诊疗效果。为解决患者在胃肠镜诊疗过程中的不适、心血管反应和生理反应的抑制，保障患者安全、提高胃肠镜检查质量等[26]，20世纪90年代，欧美国家逐渐将镇痛镇静引入胃肠镜诊疗[27]。

4.2 无痛胃肠镜镇痛镇静的方法

随着医学设备技术不断完善提高以及麻醉技术的进步，镇痛镇静方式逐渐多样化，现目前主要包括强化（传统）镇痛镇静术[28]、患者自控镇痛镇静术[29]、靶控输注[30]、智能辅助个性化镇痛镇静术[31]等。新型的药物和智能化的医疗设备为胃肠镜室医护人员提供了便利，进一步提高了胃肠镜检查的安全性。但在合理使用新型药物设备的同时，更需要麻醉医师和麻醉专科护士相互配合，重视麻醉专科护士在无痛胃肠镜检查前的访视、术中的严密监测以及镜检后的随访工作。

5 对消化内镜室麻醉护士发展的思考

5.1 加大对消化内镜室麻醉护士的投入

为提升镜检质量以及满足患者日益追求的舒适化医疗和对诊疗过程中的安全性要求，驱使麻醉医师和内镜医师配合更加密切，但内镜室每日工作量大，接待患者人数众多，已无法满足对患者的精细化护理。据郭娜菲等[32]的研究报告，分布于ICU、手术室、急诊、肿瘤等专科护士居多，且报道文献较多。麻醉专科护士人力资源短缺且主要分布于手术室及复苏室，而消化内镜诊疗室多，麻醉医师承担着推药以及看护患者的双重任务，还要做好抢救患者的准备[33]，降低了麻醉安全系数，因此加大对消化内镜室麻醉专科护士投入势在必行。

5.2 提升内镜室麻醉护士专科教育

随着我国医疗不断与国际医疗接轨，麻醉护理必然不可落后，为完善我国麻醉护理教育，保证医疗质量安全，提升麻醉护士专科教育尤为重要。国家层面应加大对麻醉护士本科教育尤其是研究生教育的投入力度。医院层面应设置麻醉专科护士岗位并给予相应的编制岗位，留住高层次教育的麻醉护士人才。张文等[17]调查显示87.29%的受访者并非麻醉护理专业，由此我国麻醉专科护士培养的主要模式是在职教育，因此应加强职后教育，医院制定相关的培训制度，建立人才使用机制，派送优秀的护理人员外出学习。每年进行1～2次专科护士教育，取得麻醉专科护士证书。除此之外，可明确内镜室麻醉护士规范化分级培训制度及方案[34]，打造优秀的麻醉护理人才，对行无痛胃肠镜的患者进行更专业化的护理。

5.3 建立并完善内镜室麻醉护士的资格认证

虽现部分医院已设立麻醉专科护士基地为紧缺岗位输送麻醉护理人才，但发放的是专科护士证书，因此应形成统一完善的认证体系，取得执业资格证的护士在通过国家统一的理论与操作考核通过后，才能进入麻醉护理岗位进行相关的麻醉护理操作，以此保障医疗安全和执业护士的安全。

5.4 加强内镜室麻醉护士师资队伍建设

麻醉护理教育发展的关键是建设一支有特色的麻醉专科护士师资队伍。严格审核遴选培训师资，带教老师应具备良好的师德师风，对理论授课与临床带教的教师有较高的学历、职称、工作年限要求。①理论教学：内镜室有完整的针对麻醉专科教育的教学计划、教学方案，带教老师有扎实的专业知识，能熟练掌握并使用多媒体教学，丰富理论教学形式。②实践教学：熟练掌握每类麻醉药品及抢救药品的有效剂量、副作用、使用方法。熟练掌握麻醉专科护理、胃肠镜的使用、检查中的配合工作。③规范考核制度：每月对带教老师进行理论以及操作考核，学员对带教老师进行匿名评价并做满意度调查，根据考核和评价结果对带教老师进行评估，优秀带教老师可给予精神与物质上的奖励，考核不合格者应酌情取消其临床带教资格。

5.5 明确内镜室麻醉护士工作职责

在麻醉专科护士的管理上，其专业应由麻醉科管理，行政工作应隶属护理部[35]。作为内镜室麻醉护士，其工作职责应有：①麻醉药品的管理：对一二类精神药品进行双柜双锁，和麻醉医师一起进行双人保管，对医师开具的红处方进行核查，并对使用的药品名称、剂量、使用者、执行者、药物余量处理方式等进行登记。普通麻醉药品分门别类进行放置管理，每日上下班前对麻醉药品及物品的数量、有效期等进行清点，及时补充相应的药品。②麻醉物品的管理：麻醉设备是患者进入麻醉状态配合胃肠镜检查的重要设备，具有“用得急、风险大、操作细、管理严”的特点[36]，采用基于风险评估的医疗设备管理方法[37]，有助于减少医疗纠纷的发生。③麻醉前的护理：对预约无痛胃肠镜患者，应于检查前一日做好电话访问，包括肠道的准备情况、麻醉过敏史、有无心脏病史、高血压史等，排除禁忌症。检查当日做好血压的监测，配合麻醉医师准备麻醉药品、抢救药品、心电监护仪，确保患者镜检安全和质量。④麻醉中的监测：根据内镜医师检查部位和麻醉医师推药的情况，对患者生命体征进行监测与记录，保持患者气道通畅。如需抢救，配合医生、麻醉医师进行抢救工作并做好抢救药品的记录。⑤麻醉后的护理：及时唤醒患者，询问和检查患者清醒后的身体状况，了解患者是否有声音嘶哑、咽部不适等[38]，监测患者生命体征直至平稳状态。填写患者相关信息，指导患者当日饮食及活动等，告知患者24h内不骑车开车或做精细化工作。做好无痛胃肠镜检查后的随访工作并记录在册。

6 结论

随着我国医疗技术水平的不断提升，为顺应时代潮流并与国际医疗接轨，护士的培训工作日渐趋向于专科化发展。除此之外，患者的需求也在不断增加，护理工作的职责范围与功能已远超出了传统领域[39]。但我国的麻醉专科护理仍处于薄弱环节，其教育方向、岗位的设置、资格认证等还处于探索阶段。麻醉护理人才紧缺，投放到消化内镜室的医院也相对稀少，为保障医疗治疗安全和提升患者就医体验和满意度，更应建设一支内镜室麻醉护理队伍，培养一批有特色的内镜室麻醉护理队伍，这已成为我国建设麻醉护理体系的必然趋势。