术前不留置双J管一期行输尿管软镜碎石治疗上尿路结石的效果

刘维诚

广东省东莞市长安医院 泌尿外科，广东 东莞 523800

0 引言

输尿管软镜碎石治疗具有创伤小、可重复操作、结石清除率高、并发症少等特点，是上尿路结石首选的治疗手段[1]。在输尿管软镜碎石治疗中提前留置双J管可以对输尿管进行扩张，故临床常在手术治疗前留置双J管，以便后续手术中输尿管软镜的进入，但是有研究显示提前留置双J管会使得患者产生一些刺激，并出现膀胱刺激征、腰痛、血尿、泌尿系统感染等并发症[2]，而且对于碎石成功率并没有明显的影响[3]。目前临床对于在输尿管软镜碎石治疗前是否留置双J管还没有统一的标准，而术前不留置双J管直接进行输尿管软镜碎石治疗可能会减少术前留置双J管引起的并发症，因此，本研究选取87例在本院进行输尿管软镜碎石治疗的患者作为研究对象，探讨术前不留置双J管一期行输尿管软镜碎石治疗上尿路结石的效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属在充分了解实验内容后签订知情同意书。将本院2020年1月-2021年4月行输尿管软镜碎石治疗的87例上尿路结石患者，按随机数字表法分为对照组（44例）和观察组（43例）。观察组男30例，女13例；年龄21～57岁，平均（40.21±6.71）岁；结石位侧：左侧19例，右侧17例，双侧7例；结石位置：肾21例，输尿管上段22例。对照组男30例，女14例；年龄24～57岁，平均（41.65±5.84）岁；结石位侧：左侧26例，右侧10例，双侧8例；结石位置：肾27例，输尿管上段17例。

纳入标准：①肾结石直径＜20mm；②输尿管上段结石；③经皮肾镜碎石术后残余结石。

排除标准：①不可控制的全身出血性疾病；②心肺功能严重不全；③不能控制的泌尿系统感染；④输尿管及尿道狭窄。

1.2 方法

所有患者均在手术前一天给予广谱抗生素进行常规抗感染治疗，经过检查各项指标均正常后方可进行手术。患者的手术均由同一高年资副主任及以上的医生主刀执行。

观察组：患者腰硬联合麻醉，截石位，常规消毒后经尿道放置Wolf 7.5F输尿管镜到膀胱，通过患者的输尿管口进入患侧的输尿管，进镜到肾盂，留置斑马导丝之后退出输尿管镜，在导丝引导下缓慢推入14F/45cm（男性）或14F/35创面（女性）输尿管软镜外鞘。借助导丝放入英诺伟一次性输尿管软镜，判断输尿管软镜鞘的位置，通过观察找到结石，经过输尿管软镜通道放入200μm钬激光光纤，调整激光能量为0.6～0.8J，频率为20～30Hz，用蚕食法钬激光碎石。碎石完毕后再次检查有无残留较大结石，确认没有之后退出输尿管软镜，留置5F双J管，拔除输尿管软镜外鞘后留置导尿管。

对照组：本组患者在进行输尿管软镜碎石治疗前三周局麻下进行患侧双J管的置入。患者采用截石位，铺消毒巾，给患者的尿道注入利多卡因凝胶，局部麻醉后通过尿道将7.5F输尿管镜置入膀胱，沿着输尿管间嵴找寻患侧输尿管口，经过工作通道向患侧输尿管口放入斑马导丝，在导丝的指引下推入5F双J管，然后撤出输尿管镜。双J管置入三周后再进行输尿管软镜碎石治疗。患者术前麻醉方法同对照组，通过尿道将7.5F输尿管放入膀胱，将双J管用钳夹出，其余与观察组手术方法相同。

所有患者均术后一个月随访检查。

1.3 观察指标

（1）术中和术后临床资料：记录术中一次性输尿管软镜通道鞘置入成功率，以及手术时间、住院时间、治疗费用。

（2）并发症发生情况：记录输尿管损伤、肉眼血尿、腰痛、发热、脓毒血症、感染性休克、肾绞痛并发症发生情况。

（3）术后一个月结石清除率：患者术后一个月后来院复查腹部平片或泌尿系彩超，检查碎石的效果，若残石直径小于4mm，则视为结石已清除干净。

1.4 统计学分析

通过SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料采用n（%）表示，比较采用χ²检验，计量资料采用（），组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后临床资料比较

两组的一次置鞘成功率、住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的手术时间短于对照组，治疗费用均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中及术后临床资料比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较

术后两组患者的并发症发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组患者术后一个月结石清除率比较

观察组术后一个月的结石清除率为90.70%（39/43）与对照组90.90%（40/44）对比无统计学意义（χ²=0.001，P=0.973）。

3 讨论

因输尿管软镜具有随意弯曲的特点，可以减少对输尿管壁的损伤[4]，在手术过程中可以反复进入输尿管和肾盂，进行结石的观察，对结石的清除率进行有效的保证，其被广泛地应用于尿路结石的治疗中[5]。术前置入双J管可以解除泌尿系统的梗阻，引流尿液，还能够对输尿管进行扩张，增加输尿管通道鞘的置入成功率，提高手术的成功率，减少对输尿管壁的损伤[6]，但是双J管的置入会让患者感到不适，提升泌尿系统的感染率[7]，很多患者在留置双J管期间还会出现膀胱刺激征、腰痛、血尿等并发症。在目前，国内外都没有统一的标准是否需要在输尿管软镜碎石术前留置双J管，而术前不留置双J管不会增加不必要的操作，可能会减少留置双J管期间产生的并发症。因此，本研究将探讨术前不留置双J管一期行输尿管软镜碎石治疗上尿路结石的效果。

本研究结果显示，两组患者都没有出现脓毒血症、感染性休克、肾绞痛等严重的并发症。两组的一次置鞘成功率、住院时间、并发症发生率、术后一个月的结石清除率对比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的手术时间短于对照组，治疗费用均低于对照组（P＜0.05），表明术前不留置双J管不会降低一次置鞘成功率和结石清除率，且可缩短手术时间，减少患者的治疗费用，不会增加术后并发症的发生风险，以及不会延长患者的住院时间，这与杨登科[8]等人的研究结果一致。

不留置双J管不会降低置鞘成功率是因为输尿管软镜的直径小、柔软度好，进入输尿管的难度较小，也可能与本研究排除输尿管狭窄的患者有关，因在临床实际中对于输尿管狭窄的患者是需留置双J管以提高手术的成功率。不留置双J管，手术时不需要先进行双J管的取出再插入输尿管软镜，故能缩短手术时间，减少手术费用。两组的结石清除率对比无统计学意义的结果与王治兵[9]（留置组98.04%与不留置组96.08%对比无统计学意义）的研究结果相符，因结石清除率主要由结石数目、大小、结石硬度、肾盂肾盏夹角以及肾积水程度决定，而是否留置双J管对于结石清除率的影响较小[10-11]。另外，留置双J管虽可便于手术时输尿管软镜的进入，但其为侵入性操作，且留置时间为三周，利于细菌繁殖，可增加术后的感染风险，而不留置双J管的患者在术中需反复插入输尿管软镜，会损伤输尿管壁，也会增加术后感染风险，故两组术后并发症的发生率对比无统计学意义。

综上所述，上尿路结石患者术前不留置或不留置双J管的一次置鞘成功率与术后并发症发生情况对比无明显差异，均有较高的结石的清除率，但不留置双J管可缩短手术时间，减少患者的治疗费用，不会对患者的恢复有不利影响。