血清25羟基维生素D水平对2型糖尿病肾病患者病情程度及预后的评估价值

杨锡仪

广东省佛山市南海区第七人民医院 内分泌科，广东 佛山 528226

0 引言

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）为临床较为常见的一种糖尿病微血管并发症，是糖尿病所致的一种慢性肾脏疾病，为肾衰竭的重要原因[1]。有研究表示，DN早期肾脏病理改变是可逆转的，及时采取合理措施干预可有效阻止DN发展为肾衰竭，故积极探索DN致病原因及临床诊断方法对延缓DN进展、改善预后有重要意义[2]。近年来越来越多研究证实，维生素D除参与钙磷代谢外，还参与了糖尿病及其并发症发生与发展，多数T2DM患者存在维生素D缺乏或不足现象[3]。25羟基维生素D为维生素D的活性型，有研究表示其与机体尿蛋白排泄率、T2DM、DN发病率有密切关系[4]。本研究从2018年2月-2019年2月抽取50例2型糖尿病患者，旨在探究血清25羟基维生素D水平对2型糖尿病肾病患者病情程度及预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2018年2月-2019年2月抽取T2DM患者50例，其中男27例，女23例；年龄47～75岁，平均（62.35±2.81）岁；糖尿病病程2～17年，平均（9.81±1.23）年。尿蛋白排泄率（uAER）分组标准：uAER＜30mg/24h为正常白蛋白尿组（n=31），uAER≥30mg/24h为DN组（n=19），其中uAER＞300mg/24h为大量白蛋白尿组（n=7），uAER在30至300mg/24h之间为微量白蛋白尿组（n=12）。25羟基维生素D分组标准：维生素D含量≥30μg/L为正常组（n=22），维生素D含量在20～30μg/L之间为维生素D不足组（n=12），≤20μg/L为维生素D缺乏组（n=16）。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准；患者及家属均对研究知情，并签订同意书；研究经医院伦理委员会批准。

排除标准：合并急性心脑血管疾病者；合并糖尿病急性并发症者；合并肾病综合征者；存在甲状腺、骨质疏松等影响血清25羟基维生素D水平的疾病者；近3个月使用维生素D制剂或钙剂者；近期有泌尿系手术史或尿路感染史者；合并自身免疫性疾病者；近期应用糖皮质激素治疗者；精神疾病者；临床资料不完整或丢失者；配合依从性较差者。

1.3 方法

测量所有患者身高及体重，计算体质量指数（BMI），BMI≥28kg/m2判定为肥胖。抽取患者空腹静脉血，离心半径13.5cm，以3000r/min离心10min后分离血清，置于-70℃保存，应用广州金域检验公司的串联质谱法对患者血清25羟基维生素D水平进行测定。应用透散射比浊法对总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高/低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C/LDL-C）、血肌酐进行测定。应用本院高效液相色谱法对糖化血红蛋白进行测定。于清晨7点嘱患者排空尿液弃去后，留取尿液到次日清晨7点，应免疫比浊法对患者尿微量蛋白蛋进行测定，uAER=尿微量蛋白蛋×24h尿量/（24h·60min）（μg/min）。吸烟史定义为调查时每日均吸烟者，BMI指数在25～29.9kg/m2之间判断为肥胖。

1.4 统计学分析

研究分析软件为SPSS 19.0，（）表示计量资料，以t检验；%表示计数资料，以χ2检验，维生素D水平与DN关系应用Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般情况分析

5组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、TC、TG、HDL-C、LDL-C各项指标相比，差异不具统计学意义（P＞0.05）；DN组肥胖率、糖尿病病程、高血压史、糖化血红蛋白水平、血肌酐水平、25羟基维生素D水平各项指标均与正常白蛋白尿组有显著差异（P＜0.05），见表1。

表1 各组患者一般情况分析

2.2 不同维生素D水平患者临床资料差异

各组吸烟史、高血压史、糖化血红蛋白各项指标差异不显著（P＞0.05），维生素D缺乏组维生素D水平、BMI、肥胖率、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血肌酐、糖尿病肾病发生率、大量蛋白尿率、uAER水平各指标与其他两组相比有显著差异（P＜0.05），见表2。

表2 不同维生素D 水平患者临床资料差异( )

表2 不同维生素D 水平患者临床资料差异( )

2.3 DN与维生素D水平关系

将有无糖尿病肾病作为因变量，以25羟基维生素D水平为自变量进行Logistic回归分析，校正年龄、性别、BMI、体重、高血压史、吸烟史、血脂等因素后，结果显示25羟基维生素D水平与uAER呈负相关性（r=-1.791，P=0.005），且缺乏维生素D可使糖尿病肾病发生率明显升高（P＜0.05）。

3 讨论

DN为糖尿病患者常见的一种并发症，临床主要表现为大量蛋白尿、水肿、高血压等。DN为导致肾衰竭的主要原因，慢性肾功能不全患者由于巨细胞介导的细胞内吞作用会明显降低，25羟基维生素D结合蛋白随蛋白尿丢失及体内多种尿毒素等影响，可造成25羟基维生素D合成、代谢、转运等功能障碍，故肾功能不全者维生素D缺乏或不足发生率相比正常人更高[5]。

有研究表示，T2DM患者体内多缺乏25羟基维生素D，认为缺乏25羟基维生素D可导致T2DM发病率上升[6]。亦有研究表明维生素D缺乏与DN发生及发展有一定关系，维生素D可与VDR结合发挥生物活性作用，而VDR在肾脏分布及DN损害部位具有重叠性，故推测25羟基维生素D在DN发病内可发挥重要作用[7]。探究25羟基维生素D水平与DN的关系近年来逐渐成为临床热门研究。

大量文献表明25羟基维生素D对肾功能有保护效应，其对肾脏保护效应主要体现在以下方面[8-10]：①可对高糖诱导的RAS系统激活进行抑制，促使醛固酮、血管紧张素Ⅱ生成减少。②可对趋化因子、炎性因子等分泌进行抑制，减少巨噬细胞浸润病灶局部。③可使细胞外基质沉积减少，使肾小球基底膜增厚进行逆转。本次研究对受试者25羟基维生素D含量进行比较，结果显示5组患者25羟基维生素D水平呈现DN组＜正常组的趋势，且大量蛋白尿组25羟基维生素D水平明显低于微量白蛋白尿组，提示25羟基维生素D水平下降与DN发生及发展有一定关系。

李文和[11]研究结果显示，T2DM患者普遍存在维生素D缺乏或不足，占比59.7%，尤其是糖尿病肾病患者缺乏维生素D更为严重。本次研究结果显示，50例糖尿病患者中维生素D不足或缺乏28例，占比56.0%（28/50），与李文和研究结果基本一致。此外本次研究结果显示，DN组的25羟基维生素D水平明显较正常组更低，亦证实了DN与维生素不足或缺乏存在一定关系。朱源[12]研究结果表明维生素D缺乏患者的DN发病率明显高于维生素D不足及正常者，校正年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白等危险因素后，显示维生素D缺乏为DN发生的独立危险因素。本次研究结果显示，维生素D缺乏组DN发病率为43.75%，明显较正常组、维生素D不足组13.64%、33.33%更低，将有无糖尿病肾病作为因变量，以25羟基维生素D水平为自变量进行Logistic回归分析，校正年龄、性别、BMI、体重、高血压史、吸烟史、血脂等因素后，结果显示25羟基维生素D水平与uAER呈负相关性，提示25羟基维生素D水平与DN发生有密切关系，与朱源研究结果基本一致。

目前临床对糖尿病肾病发病机制尚不明确，但可以确定高血糖所致代谢异常、遗传因素、肾脏血流动力学异常、高血压等因素均为导致DN的原因之一[13]。近年来亦有研究证实25羟基维生素D水平不足或缺乏均会导致T2DM患者DN发病率升高，故临床对T2DM患者25羟基维生素D水平进行检测可较好预测是否发生DN，便于及时采取合理措施干预，对临床防治DN发生、改善2型糖尿病患者预后有重要临床意义[14-15]。

综上所述，2型糖尿病患者多存在血清25羟基维生素D水平偏低现象，血清25羟基维生素D水平与DN发生及发展具有一定关系，其水平下降患者发生DN的风险会相对提高，通过检测血清25羟基维生素D水平可有效预测DN发生，便于临床及时采取措施防治DN。