上关节突截骨导引椎间孔镜对腰椎间盘突出症患者的影响

李俊鑫

康美医院 外四科，广东 普宁 515300

0 引言

目前，对于腰椎间盘突出症的主要手术方式为经皮椎间孔镜手术，需要予以工作通道的建立以及镜下操作完成[1]。脊柱内镜经椎间孔技术，在上关节突成形、穿刺过程中在椎管内直接置入镜头，暴露射线较多，需要多次透视，视野临近的软组织模糊不清，手术时间延长，缺失空间方位感。上关节突截骨导引技术是近年来新型的腰椎间盘突出症的手术方式，其手术步骤包括体表标记、穿刺靶区、环锯安全技术、镜下截骨面导引技术，是将上关节突腹侧予以7.5mm一次性截骨，椎间孔成形扩大，同时导引标记上关节突腹侧截骨面，有助于明确监测椎管内结构[2]。本研究选择观察腰椎间盘突出症患者予以上关节突截骨导引椎间孔镜疗法的临床效果分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月-2021年9月收治的56例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，根据随机双盲法分组，分为研究A组（n=29）、研究B组（n=27）。研究A组年龄21～75岁，平均（52.3±2.3）岁；其中男15例，女14例；病程2～8年，平均（3.6±0.6）年；腰椎间盘突出类型：游离型8例，侧方型7例，中央型14例。研究B组年龄21～75岁，平均（52.4±2.4）岁；其中男15例，女12例；病程2～8年，平均病程（3.5±0.7）年；腰椎间盘突出类型：游离型8例，侧方型7例，中央型12例。两组的平均年龄、性别、腰突症类型、平均病程等临床资料大体一致（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合世界卫生组织制定的腰突症的诊断标准[3]；经临床腰部核磁共振、CT、临床特征明确诊断为单节段腰椎间盘突出症；临床1～2个月保守疗法后临床效果较差者。全部研究对象均签署知情同意，本研究经本院医学伦理委员会审批通过。排除标准：骨髓炎、血液系统病变、骨关节结核、恶性肿瘤、急性传染性病变、妊娠期、哺乳期女性、认知功能障碍、精神疾患、伴有脊柱失稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄需要予以脊柱融合者。

1.2 方法

研究B组予以后路椎间盘镜或侧路椎间孔镜术疗法，后路椎间盘镜疗法：取俯卧位，联合麻醉，应用2.2mm的克氏针1枚予以标记定位，在脊柱中线旁开1cm处切开1.5cm，定位针插入切口，予以X线机监测，定位上一个病变部位椎板下缘，插入工作通道，逐级取出扩张的导管，内窥镜插入通道内，对手术范围予以监测，上椎板下缘分离，将黄韧带予以髓核钳及椎板咬骨钳除去，将神经根、硬膜囊予以剥离子或神经拉钩分离，向对侧牵拉，将髓核突出者予以精细髓核钳除去，对神经根减压充分，切口予以1～2针缝合，切口予以小敷料盖包；侧路椎间孔镜法：病人体位为仰卧位，进针方向根据椎间盘部位、椎间孔大小、体型选择，一般12cm旁开处，局麻选择20mL+1%利多卡因完成，麻醉浸润至关节突关节囊；18G穿刺针经局麻进针点穿刺至椎间盘，将18G针芯拔除，予以22G针置入，予以亚甲蓝注射液1mL注射至椎间盘染色椎间盘髓核；顺穿刺针刺入导丝，根据直径大小置入导杆，取出脱出、游离、突出的髓核，监测有无髓核游离组织，予以双极射频消融技术对纤维环缺口予以封闭修复。术后予以3～5d抗感染。

研究A组予以SapON技术：体表标记，病人的体位为俯卧位，对责任椎间隙予以定位透视监测；穿刺靶区：靶区为责任椎间盘下位椎体的上关节突腹侧面，在棘突和椎弓根投影之间进针，上下范围位于椎弓根上缘至上关节突尖部，侧位定位在椎间隙后缘；导棒置入，予以适宜调节，导棒的移动远近与穿刺针向远端、近端相反；若椎管内进入穿刺针过长则导棒适当抬起；保证椎管内进入导棒的延长线；环锯安全技术：将工作套管（8.8mm直径）顺导棒置入，导棒撤离，环锯置入（7.5mm直径），将上关节突骨质切割，予以一次性椎间孔成形，椎弓根内缘和环锯之间予以监测透视，环锯撤除，导棒置入，工作套管（直径8.8mm）撤除，将工作套管（7.5mm直径）顺导棒置入，监测处于较佳部位，导棒退出，将内镜系统予以安装；镜下截骨面导引技术：在椎间孔内扣置入内镜，镜下12点方位第一视野监测上关节突腹侧截骨面，渗血轻微；根据解剖结构监测其他结构，探查椎管内，将髓核突出部分予以摘除，黄韧带肥厚增生处予以咬除，纤维环射频成形，松解压迫后回落神经根，血液循环较佳，搏动自主，手术完成。术后制动卧床，12h内予以抗菌药物应用避免感染。

1.3 观察指标

分析两组的手术时间、镜下操作时间、建立通道时间、透视次数等指标变化；分析两组术前、术后1周、术后3个月的腰部、腿部视觉疼痛模拟评分（VAS）、腰部Oswestry功能障碍指数（ODI）等指标变化；分析两组感染、神经受损、硬膜撕裂伤等不良情况。

1.4 评估标准

腰痛ODI指数评分：包括旅行、社会生活、性生活、睡眠、站立、行走、提举重物、个人生活、腰腿痛程度，共10项，每项0～5分，总分50分，分值越高说明病情越重[4]。

1.5 统计学分析

全部数据传输至SPSS 21.0软件系统处理分析，计量资料为t检验，均数±标准差表示，计数资料为χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标分析

与研究B组相比，研究A组的手术时间、镜下操作时间、建立通道时间、透视次数等围术期指标显著减低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标分析( )

表1 两组围术期指标分析( )

2.2 两组不同时间点腰腿痛VAS评分、ODI障碍指数评分分析

两组术后1周、术后3个月腰部、腿部视觉疼痛模拟评分（VAS）、腰部Oswestry功能障碍指数（ODI）均有下降，但研究A组术后1周、术后3个月腰部、腿部VAS、ODI指数评分均低于研究B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间点腰腿痛VAS 评分、ODI 障碍指数评分分析( )

表2 两组不同时间点腰腿痛VAS 评分、ODI 障碍指数评分分析( )

2.3 两组不良情况分析

研究A组、研究B组均未出现感染、神经受损、硬膜撕裂伤等不良情况。

3 讨论

本研究观察腰突症予以上关节突截骨导引椎间孔镜疗法的临床效果分析，结果与于亚东等[5]的研究结果大体一致，椎间孔的解剖形态类似于耳状形态，下窄上宽，其中上半部分分布椎体和出口神经根得营养血管，而一般在椎间孔的下半部通道置入椎间孔镜[6]，椎间孔后壁紧邻上关节突腹侧面，解剖部位平稳，远端与椎弓根相邻，而近端属于椎间孔内韧带、血管、出口神经根。靶点、靶区相结合予以穿刺，为区域性定位，穿刺成功率较高[7]、导棒较粗、质地坚硬，调节过程中无需透视，有助于降低暴露射线。环锯安全技术，在成功定位和调节靶区后，在8.8mm的直径套管保护下予以7.5mm的环锯予以上关节突成形截骨[8-10]，伴行血管和出口根等主要器官在外侧套管被隔断，防止受损。因上关节突内侧间隔硬脊膜、神经根、黄韧带，成形时环锯未今日中央椎管，只到达椎间孔内口，对硬脊膜、神经根未产生损伤[11-12]。完成截骨后应用导棒置换环锯，钝性导棒进入椎管内对神经根不会产生损伤，对导棒予以适当锤击，其尖端可今日椎管内靶点部位，后将工作套管（直径7.5mm）插入导棒，建立工作通道[13-14]。研究发现SapON技术只需要透视一次即可明确穿刺点，达到靶区的穿刺需要两次正侧位透视，椎间孔成形需要两次正侧位透视，全程完成操作理论上仅需五次，降低了医患的暴露射线问题[15-16]。综上所述，腰椎间盘突出症予以上关节突截骨导引椎间孔镜术疗法，镜下操作具有较高的安全性，透视次数较少，临床效果明确，值得临床推荐应用。