基于DRG 的医保精细化监管模式的研究

李秋粟

（无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214000）

0 引言

近年来，随着医保政策改革的不断深入，医院医保实际运行存在诸多困难。本文从临床对于医保政策的正确理解与执行、职能科室管理模式的改进等方面详细探究适合DRG政策运行下的医保精细化监管模式。

1 问题的提出

医保基金是我国医保制度的物质基础[1]，近年来，党中央、国务院高度重视医保基金安全。2020年2月25日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求，健全严密有力的基金监管机制，始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子[2]。这些要求，提出了加强医保基金监管理论研究与实践探索的新命题[3]。2021年2月19日，国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益[4]。

同时，为进一步深化医药卫生体制改革，配合国家、省市医保付费制度试点工作，无锡市DRG付费国家试点工作领导小组办公室出台了《无锡市2020年DRG付费结算办法（试行）》文件。DRG作为无锡市一项最新推行的医保政策，如何完善制度、强化管理，探讨适合DRG政策推行下的精细化监管模式是当前一项重要难题。

我院作为全市DRG付费改革试点医院之一，根据文件精神，结合医院实际运行现状，进一步谋划思路，分析DRG政策运行特点及现有三级医保监管模式的不足，在传统医保管理方式的基础上进行调整创新。通过为期两年的运行与不断完善，逐步探索建立了较为成熟和完善的DRG精细化监管模式，推动DRG监管工作逐步由被动向主动、由粗放向精细转变，分层次推进DRG付费工作提质增效。

2 理论基础

2.1 精细化管理理论

“精细化监管”概念中，“精”是精髓，强调精细化管理的核心内容，要重点解决组织管理中的关键性问题；“细”指创新方法和标准，鼓励组织实施精准、量化的管理过程，保证管理成效[5]。精细化监管理念，是指借助量化、信息化的手段实施管理工作，逐步形成标准化、流程化的操作路径和规章制度，持续规范质量和进行安全管理，大大提升工作效率[6]。将“精”与“细”结合运用到公立医院的医保管理过程中，能够明显提高员工的工作效率，也能够更好地为患者服务，增强医院的核心竞争力[7]。

要想达到精细化管理，必须同时具备三个特点，即可靠的顶层设计、高效的监管行为和准确的监管结果[8]。一是可靠的顶层设计。在实施精细化监管之前，顶层设计要进行梳理和完善。完善的顶层设计是精细化监管模式的首要前提，也是重要的监管依据[9]，可以提高监管数据的有效性和真实性，同时能够加强各部门之间的有效配合，提高监管成效；二是高效的监管行为。精细化监管涉及的监管部门较多，需要进一步理顺各个监管部门的主要职责，细化责任分工，并进行有效的衔接。监管部门需要设置统一的监管标准，并进行科学量化，当相关指标与监管标准指标之间存在差异时，监管部门要及时进行判断，在事前及时对违规行为进行制止和整改，实现有效的源头治理[10]。三是准确的监管结果。监管结果是对监管模式效果评价的重要依据，这就需要设置量化的考核指标。指标的制定需要经过管理人员、专业人员根据监管对象特点和监管规则，进行科学分析与制定。

2.2 理论适用性分析

从我院DRG监管模式的实践探索来看，该精细化监管模式也具有可靠的顶层设计、高效的监管行为、准确的监管结果三大特点。基于DRG的医保精细化监管模式的核心是分层级落实管理结构，同时根据每一层级的特点自上而下细化责任分工，制定针对性监管措施和考核办法，充分利用信息化监管手段实现实时监控、事前提醒等预测性分析，实现源头治理的目标；此外更加注重全过程管理，使得监管行为更加高效。通过量化考核结果，对现有监管模式进行及时评估并持续改进，逐步建立完善有效的精细化监管方式。

3 实施条件

3.1 找准症结，提前谋划

随着现代化医院的发展，医保工作逐渐成为医院的重点工作。作为无锡市第一批DRG试点改革大型综合性医院，医院深入剖析原有的医保工作思路存在的问题，原有的医保三级监管模式主要是在院领导的指挥下，由医保办牵头，深入临床科室进行医保管理，模式粗放、措施单调，且实施过程中存在诸多症结点，政策落实不顺畅，实施难度较大。对于新形势下的医保试点改革，需要医院多部门的配合监管，进一步细化现有的管理方式，在院级层面形成合力[11]。因此医院多次在院周会反复讨论，谋划新的工作思路，在当前监管模式基础上进行精细化管理，做到精准施策。

3.2 统一思想，多方配合

实施新形势下的医保管理，变更以往传统的医保管理方式，肯定会涉及多方人员的利益，做好此项工作，全院必须统一思想，坚定信心[5]。医院多次在院级会议上强调DRG付费试点工作不仅是医保部门的事情，更是关乎医院整体运营的一项重要工作，信息科、医务处、药剂科、护理部等部门也应从院级层面出发，做好DRG试点相关的工作配合，逐步形成了领导重视、多方支持的良好氛围，为新的三级监管模式的实施奠定基础，切实推进DRG付费工作顺利推进。

3.3 下发文件，统一实施

一项新政策的顺利实施，离不开文件制度的规范与约束[12]。对此，医院下发了《关于成立医疗保险管理委员会的通知》《关于调整和完善DRG工作领导小组的通知》《医保诚信管理要求及考核办法（试行）的通知》等，通过文件要求，细化政策内容，统一落实相关工作。

4 模式构建

4.1 组织精细化——成立医院医疗保险管理委员会

医院调动各科室力量组成医保管理委员会，下设日常管理组、医疗质量组、合理收费组、信息管理组、行为监督组五个工作小组，并制定委员会例会制度，定期分析讨论医保运行情况、工作计划和重点工作，同时制定《关于加强医保诚信管理的要求及考核办法（试行）》等考核办法，在院级层面讨论制订方案，保证DRG付费试点有序开展。

4.2 过程精细化——建立DRG专项工作小组

医保办在医疗保险管理委员会的指导下，联合成立DRG专项工作小组，牵头信息科、医务科、采购中心、设备科、药剂科、财务科等科室开展工作，各科室明确责任分工，从事前培训、事中监管、事后考核三个方面进行政策监督落实。

4.2.1 事前培训

对于新下发的DRG付费政策，工作小组根据不同部门的政策落实点不同，邀请市医保中心专家、医院总会计师、医院医保管理部门等，通过专题讲座、政策培训课等形式，分别对中层管理干部、改革相关职能科室、临床医生、科室DRG联络员等分类型进行培训，提升全院对试点改革的理解[13]，保证政策的正确施行。

4.2.2 事中监管

（1）线下现场稽核 医保办联合医务处、信息科等职能科室，通过定期检查-组织抽查-科室自查的形式，对与试点工作相关的医保结算清单、病案首页上传等内容进行质量监控，将存在的问题形成书面报告，在全院进行通报与点评[14]；同时，针对自查存在的问题，通过加大指导与考核力度、运用监控平台事前提醒、组织问题“回头看”等措施逐一解决。

（2）线上数据监控引进DRG智能管理平台，做好线上支付、信息编码切换和医保结算清单等医保系统的更新与开发，不断完善信息系统功能，确保信息平台上传更新快、数据信息准[15]。通过智能平台的数据分析，确保各临床实时掌握DRG运行情况，出现问题及时调控整改，做到科学、及时、合理管控费用。2020年试运行一年，医院相关费用消耗指数得到了有效控制，特别是药品消耗指数和耗材消耗指数与同期相比有大幅下降。

（3）医保日常管理针对试点工作内容，定期召开付费情况分析会，及时向临床科主任反馈科室费用管控情况；建立DRG专项工作台账，定期进行工作内部分析[16]；加强与上级部门的协调与沟通，落实各级主管部门对DRG付费工作的检查，同时围绕临床实际运营与DRG政策实施之间存在的矛盾，提交试点工作相关报告和建议，促进DRG付费政策的科学合理运行。

针对DRG政策实施过程中的病案管理核心问题，建立病案质量层层把控机制，通过“DRG联络员核对-病案编码员把控-医务科、医保办督查”对病案首页质量进行层层把关，临床科室内部以DRG联络员为抓手对科室病案填写进行统一核对检查，把好第一道关口；病案室编码员在病案首页上传10天内通过无锡市DRG综合管理应用平台进行核查，发现问题及时与各临床科室沟通修正，把好第二道关口；医务科和医保办定期对病案首页问题进行督查，发现问题及时整改。通过层层把控，保证病案首页质量，精准解决DRG工作中的重点问题。

4.2.3 事后考核

以上级部门反馈的运行指标为依据，继续加强绩效考核，结合科室和个人的DRG政策执行情况，对医保科室及医保医师实行“违规扣分制”管理[17]，结合《医保基金使用监督管理条例》的相关规定，建立《医保科室考核细则》《医保医师考核细则》。考核总分为100分，累计考核得分低于60分则医保考评不合格；对于有伪造变造医疗文书，办理空挂床位、虚假住院、合伙或串通其他医疗机构或参保个人骗取和套用医保基金等违规行为的，实行一票否决，医保考评不合格；根据制定的违规扣分标准，个人如被考核扣分的，可参加医保办组织的医保政策培训班，并通过书面考试后，视情况给予恢复部分或全部考核得分；年度内医保考核优秀的科室、医保医师，医院将给予一定的精神和物质奖励，并与个人年度考核、晋升职称挂钩。

4.3 人员精细化——设置科室DRG联络员

为确保DRG工作落实落细，医院在各临床科室设置DRG联络员进行责任落实，专项对接DRG工作，全面做好责任科室的政策宣传、督促落实、反馈建议等工作。

4.3.1 政策宣传

协助做好DRG最新政策的宣传与培训，针对责任科室DRG政策理解存在的问题，及时做好政策宣传与解释工作。

4.3.2 督促落实

根据DRG专项工作小组的工作部署，逐项进行督促与落实，并定期组织责任科室开展DRG付费的自查自纠工作，协助做好全过程管理工作。

4.3.3 反馈建议

作为临床科室的政策落实者，DRG联络员一手掌握着政策落实的具体情况，因此联络员还需要加强与工作小组的协调与沟通，对于实施过程中存在的问题及时反馈并提出整改意见，协助DRG工作小组完善相关工作方案。

5 成效分析

5.1 医生对DRG政策掌握程度明显增强，指标运行趋于合理化

DRG精细化监管模式试行以来，临床医生逐步掌握DRG政策内涵并进行科学合理诊疗，医院相关运行指标得到明显提升，DRG上传率、入组率、病案检查错误率、医保结付率综合排名在全市名列前茅；年度DRG入组率100%，医院CMI值提升0.12，平均住院日减少0.93天，费用消耗指数、时间消耗指数、药品消耗指数和耗材消耗指数逐渐大幅下降。

5.2 变事后监管为全过程监管

DRG精细化监管模式将以事后监管为主的监管方式转变为线上实时监控、线下自查自纠为主的监管方式，从源头上进行医保违规行为监控与处理，并将监管行为贯穿于整个医疗过程，实现全过程监管，有效提升了监管效率。

5.3 内部管理效率提高

新医保监管模式的人员设置更加精细化，能够有效降低职能科室之间的沟通成本，内部沟通更加顺畅，同时职能划分更加明确，针对相关问题的分析解决，由以往单个部门协调转为多部门责任分工、共同分析原因，实现了职能科室之间的联动与协作。DRG联络员的设置不仅推动了科室相关工作的有效落实，还有助于及时了解和收集DRG工作过程中存在的问题，促进DRG监管工作的持续质量改进，形成医院、科室共同管理的良好氛围。

医疗保障制度的改革正在不断深化，面对新形势，医院的医保管理需要转变管理理念，积极主动根据国家、省、市医保政策动向以及医院的实际发展环境，调整医院内部医保管理方式，强化行为管理，提升医院精细化管理水平，保证医保政策落实落细，达成医、患、保三方共赢[18]。