吻合器痔上黏膜环切钉合术与经肛门吻合器直肠切除术治疗Ⅳ度混合痔的临床疗效分析

陈海波，李与勇，梁郁然，洪华金，李宇浩

（化州市人民医院 普通外科二科，广东 化州 525100）

0 引言

痔疮是临床上常见的多发性肛肠疾病，伴随着便血、疼痛、肛门坠胀感以及瘙痒等临床表现。如果没有得到及时有效的治疗，疼痛程度会进一步加剧，甚至会导致肛周严重感染和败血症，对患者的身心健康以及生活质量带来了极大的影响[1-2]。临床上以痔疮发病部位为依据分为内痔，外痔以及混合痔，其中混合痔疮最常见。治疗方式主要有保守和手术治疗，目前药物治疗Ⅳ度混合痔的效果较差，治疗难度大，手术治疗是混合痔的有效手段[3]。吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治疗痔疮的比较先进的手术，采用特质的圆形吻合器经由肛门入直肠，环状切除直肠下端肠壁的黏膜以及下层组织，具有创伤面小，操作简单，同时术后患者恢复较快等优点[4]，获得患者的广泛认可。本研究对吻合器痔上黏膜环切钉合术与经肛门吻合器直肠切除术治疗Ⅳ度混合痔的临床疗效分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2018年8月-2019年8月入化州市人民医院治疗的104例Ⅳ度混合痔患者，均经临床诊断符合痔疮的诊断标准，属于Ⅳ度混合痔。随机分为对照组52例，男31例，女21例；年龄19～70岁，平均（44.2±9.2）岁；病程1～22年，平均（15.7±3.9）年；研究组52例，男22例，女30例；年龄18～71岁，平均（46.4±9.5）岁；病程1～23年，平均（16.1±4.3）年。两组数据在性别，年龄，病情等一般数据均差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法

对照组采用常规的经肛门吻合器直肠切除术治疗，研究组采用吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗。所有患者均接受备皮，抗生素和灌肠等术前准备。经肛门吻合器直肠切除术：患者硬膜外麻醉后，常规消毒切后在截石位充分利用管扩张器使肛门扩张，使痔核充分暴露，在痔下端皮肤和黏膜组织交界处切口，沿内括约肌向上部牵拉到内痔的根部，对内痔进行剥离至齿状线上部，手术结束后需要对疮口进行缝合、消毒、止血以及包扎。吻合器痔上黏膜环切钉合术：患者硬膜外麻醉后，将其保持截石位进行常规消毒工作，并用扩肛器将肛门扩张后并固定，露出痔上黏膜，根据患者病情的病变情况，用肛肠缝合器定位，在齿状线上2～4cm沿黏膜下层顺时针方向进行缠绕缝合，最大限度使特制吻合器张开，充分利用带线器将吻合器相应侧孔牵拉3点位缝线和9点位牵引线，采用合适的力度牵拉结扎线，将被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织嵌入到吻合器头部的套管。然后再将吻合器放松、移出，从吻合口跨越进行8字缝合固定，在肛管处放置引流管，手术结束。

1.3 纳排标准

纳入标准：①经检查以及临床医师诊断去确诊为Ⅳ度混合痔；②患者自愿参加本研究；③患者临床资料完整患者；④未合并严重的肝肾功能障碍。排除标准：①肛瘘和直肠息肉患者；②急性痔疮并发症（血栓形成或绞窄）患者；③既往痔疮手术或活动性肛门直肠疾病（瘘、脓肿或裂）的患者；④既往接受抗凝治疗的患者，或结直肠癌患者。

1.4 观察指标

观察两组患者术后肛门狭窄、排便障碍、肛周疼痛以及肛门水肿等并发症的评分情况，评分标准按照术后第3d分值进行分析[5]，对两组不同治疗方案的总有效率和临床满意度进行比较。

1.5 疗效的判断标准

治愈：视为患者术后的肛门狭窄、排便障碍、肛周疼痛以及肛门水肿等并发症完全消失。显效：视为患者术后并发症得到很大程度的改善，痔核明显减少；有效：视为治疗后患者的术后并发症一定程度上改善，并且痔核在一定程度上缩小。无效：视为经过治疗后患者的并发症没有改善或加重，痔疮也没有缩小或改变大。总有效率=[（治愈+显效+有效）/总例数]×100%。临床满意度分为：非常满意、满意、比较满意、不满意等级别。

1.6 统计分析

本研究所获得的数据采用SPSS 19.0数据分析软件进行统计，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，用x2检验，P<0.05为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较

研究组患者的治疗总有效率为94.23%，显著高于对照组的76.92%（P<0.01），如表1。

表1 两组患者治疗有效率比较[n（%）]

2.2 两组患者并发症评分比较

研究组患者术后各项并发症指标的评分明显低于对照组（P<0.01），如表2。

表2 两组患者并发症指标评分比较（）

表2 两组患者并发症指标评分比较（）

2.3 两组患者总满意率比较

研究组患者术后总满意率相比，研究组患者显著高于对照组（P<0.01），如表3。

3 讨论

痔病是在临床上发生率约为49.1%，其发病机制极其复杂，目前针对痔病的主要采取切除手术及痔动脉结扎术等，但没有任何一种手术方式在临床上占据绝对优势，因此，寻找一种有效的治疗方案是临床上的迫切需要。PPH是利用一种特制的圆形吻合器一次性切除并钉合痔上黏膜及黏膜下组织，起到提拉悬吊肛垫，阻断痔核血供，从而使发生病变的脱垂痔核组织萎缩，经肛吻合器技术治疗痔病采用一种特制圆形吻合器经肛管插入，将齿状线以上的一圈黏膜组织一次性切除钉合，可以有效缓解Ⅳ混合痔的临床表现[6]。本研究主要探讨吻合器痔上黏膜环切钉合术与经肛门吻合器直肠切除术治疗Ⅳ度混合痔的临床疗效。

术后出血是吻合器痔固定术相对常见的并发症，发生率为1.5%～15.6%的患者，由于止血不充分，术后即刻发生的出血最多。在吻合器痔固定术中，决定压缩的闭合吻合钉高度在PPH吻合器中为0.75mm，在DST吻合器中为1.5mm。研究报道，尽管DST吻合器高于PPH吻合器，但术后出血率并不差。Kam等[7]回顾了1118名使用DST吻合器进行吻合器痔固定术的患者，发现4.6%的患者发生了术后出血，需要再次住院。Ng等对3711例使用PPH吻合器的患者，其中4.3%发生了术后出血。本研究结果显示，与对照组相比，研究组患者的总有效率以及临床满意度明显增强，而且研究组患者术后肛门狭窄、排便障碍、肛周疼痛以及肛门水肿等并发症评分明显低于对照组（P<0.01）。

DST吻合器可以切除比PPH吻合器显著更大的黏膜面积，尽管复发性脱垂更有可能是由于切除的脱垂黏膜体积不足。痔术后的严重并发症之一是肛门直肠狭窄，其发生率范围为0%～5%与当前研究中的传统痔切除术相似。在常规痔切除术中，肛门狭窄的病理生理学是切除大面积的肛门胚层和痔直肠黏膜，而不保留足够的黏膜桥，导致瘢痕和进行性慢性狭窄。然而，吻合器痔固定术通常会引起直肠狭窄，其病理生理学尚未明确。造成狭窄的潜在机制是环裂开，然后是黏膜下炎症，另一种理论是吻合环在肛管中过于接近，鳞状皮肤细胞通过瘢痕形成和收缩作出反应。因此，我们提出在直肠下段进行大量肌肉切除可诱导金属缝钉嵌入直肠肌肉，随后引起炎症反应，最终导致肛门直肠狭窄。吻合器痔固定术中深部或过多的肌肉切割也会诱发一些严重的并发症，如直肠穿孔、盆腔脓肿、直肠阴道瘘和腹腔内出血。因此，吻合器痔固定术的一个重要步骤是切除直肠黏膜足够的区域，通过避免肌肉受累，达到理想的提肛水平。我们应始终了解肛管内的解剖层，以便在进行荷包缝合时仅包括黏膜和黏膜下层，以避免括约肌损伤，然后减少并发症。在我们的实践中，两组患者均进行了相同的荷包缝合；但是，在DST组中观察到更高的肌肉：黏膜和更多的肌肉切除。

PPH吻合器的钉砧和塑料环更厚，因此病例闭合后的组织切除能力可能低于DST吻合器。这可能导致DST吻合器切除更多组织。关于DST吻合器的使用，仅有三个锚点可供选择。因此，没有足够数量的定位点来根据不同患者的情况进行精确的调整。这两个原因可能是肌肉/黏膜比和切除肌肉表面积差异的原因，这也导致了DST组的肛门直肠狭窄[8-9]。年龄较小是DST组术后肛门直肠狭窄率较高的预测因素。年轻患者肌肉萎缩较少或黏膜脱垂较少，有助于切除较多的肌肉，肛门直肠狭窄率较高。尽管我们发现切除的肌肉区域和狭窄之间存在统计学显著性，但是有几例患者接受了肌肉切除，但是没有出现肛门直肠狭窄的症状。因此，需要进一步的研究来了解肌肉切除与肛门直肠狭窄的相关性。我们的结果倾向于表明使用DST吻合器有更高的肛门直肠狭窄率。随着医疗技术水平不断发展，PPH技术越来越成熟，并逐渐在临床实践中广泛使用，使痔核充分暴露，促使手术视野良好，进行多个八字缝合，发挥牵引和增大切除深度的作用，从而更好确定手术部位。PPH加外痔切除术不仅避免内部痔疮和肛门垫向下移动，而且可以保护肛门的正常结构和功能，会改变松弛的皮肤和皮下去除结缔组织的性增生，从而改善对结缔组织的治疗该效果不仅可以确保肛门的美观，还降低了术后并症状。PPH术后累积复发率低，其疗效更高[10]，并且其治疗重度混合疮效果已被患者所认可。本研究仍有一些局限性。首先，这是一项单一临床中心研究，这使得一些收集偏差不可避免且缺乏普遍性。然而，所有研究患者均由同一位外科医生进行手术，并在同一机构使用相同的程序进行随访，这可能会大大降低偏倚。其次，不同设备之间的选择不是随机的，而是基于入场时的可用存储空间。然而，我们使用标准方案间接治疗了患者。在整个治疗过程中没有额外的转诊或不同的做法。最后，该研究缺乏长期随访来评估一些相关结果，即黏膜脱垂的复发、慢性疼痛或大便急迫等。

综上所述，吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗Ⅳ度混合痔的效果显著优于吻合器痔上黏膜环切钉合术，对患者造成的痛苦少，并发症评分降低，倡导在临床广泛推广。