综合疗法对比传统遮盖疗法治疗儿童弱视的系统评价研究

孙娅玲，严兴科，刘安国*

（1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000）

0 引言

在视觉发育期内，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的，最佳矫正视力低于相应年龄或双眼视力相差两行及以上的视觉障碍称为弱视[1]。临床上治疗弱视的方法有很多，有单一疗法和综合疗法，综合疗法可包括增视训练、多媒体训练、精细目力训练、光栅治疗仪、视力保健仪、家庭训练等。传统运用比较多的是单一遮盖疗法，单一遮盖疗法并不能恢复患者所有的视功能[2]。另外，长期的遮盖治疗，影响双眼外观，并且患儿依从性差对患儿的心理发育也会有一定程度的影响[3]。相比单一传统遮盖疗法，综合疗法治疗弱视可取得更好效果，且患儿依从性更高[4-5]。但综合疗法对比传统遮盖疗法对儿童弱视有效率的影响，还有待于进一步的系统评价研究。因此，本研究检索、纳入了近10年来有关综合疗法和传统遮盖疗法治疗儿童弱视的临床研究，利用循证医学分析方法，对干预方法的优效性进行了评价。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机完整检索CNKI、万方全文数据库、维普、PubMed中关于综合疗法与单一传统遮盖疗法治疗儿童弱视疗效比较的文献，检索截止日期为2001年到2020年，中文检索式为：TI=（‘弱视’）and FT=（‘遮盖’）and FT=[（‘综合疗法’）or（‘精细目力训练’）or（‘多媒体训练’）or（‘压抑疗法’）or（‘后像疗法’）or（‘感知觉训练’）or（‘增视仪’）or（‘自律空间频率刺激法’）]；英文检索式为：Search [（Amblyopia[Title]）AND（Combined therapy[Title]）AND（Occlusion therapy[Title]）]。

1.2 纳入标准和排除标准

文献纳入标准：①以明确被诊断为弱视的患儿为研究对象的文献；②文献研究方法包括RCT和CCT，对照组为传统遮盖疗法，试验组为综合疗法，两组的研究结局描述方法一致，包括有效和无效；③文献同时报道了患儿数以及传统遮盖和综合疗法治疗后的有效数。

文献排除标准：①研究设计为遮盖疗法与其他单一治疗方法比较的文献；②研究设计为弱视单一或综合治疗方法的疗效观察的文献。

1.3 RCT和CCT纳入标准

根据国际Cochrane协作网制定的手动检索指南[6]，检索综合疗法与单一传统遮盖疗法治疗弱视的RCT和CCT文献。①研究方法一致；②同个时期内的2种治疗方法的疗效比较研究；③RCT：进行随机数字表、计算机随机排序、抛硬币和抽签等随机分配法对受试者进行分组的临床试验；④CCT：采用半随机分配法（如根据出生日期、住院号、入院顺序等）对受试者进行分组的临床试验；⑤不能明确其随机方法的临床试验。

1.4 纳入研究的质量评价

根据改良Jadad评分量表[7]评价纳入文献的质量：

（1）随机序列的产生：研究采用伪随机分配方法，如按单双号的交替分配方法记0分；未描述随机分配方法记1分；描述了随机分配的具体方法记2分。

（2）是否隐藏随机化：交替分配、开放式随机号码表、系列编码信封、病例号、星期日数等不能防止分组的可测性的记0分；只描述使用了随机方案记1分；采用医生和受试者无法预知分配序列的方法记2分。

（3）是否采用盲法：未采用双盲法或者盲法使用不恰当记0分；试验描述中有盲法的使用，但未描述具体方法记1分；采用了完全一致的安慰剂记2分。

（4）退出与失访：没有撤出或退出等描述记0分；对撤出或退出的数目、理由进行了描述记1分。

RCT总分为7分，RCT为4～7分：高质量研究；RCT为1～3分：低质量研究。

1.5 文献数据提取

提取的内容包括作者、年份、样本量、随机化方法类型、诊断和疗效判定标准、纳入标准和排除标准、干预手段、疗效评价指标、有无随访、试验组与对照组基线比较、有无选择盲法等。绘制漏斗图并进行发表性偏倚的检测。

1.6 统计学方法

将所提取的数据独立输入RevMan5.3软件进行统计分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）和95%CI为指标进行分析，计量资料采用率差（mean deviation，MD）及95%可信区间（confidence interval，CD）分析，依据 RevMan5.3软件所得的森林图进行讨论；发表偏倚利用倒漏斗图进行分析，异质性用Q检验，当P>0.1或I²<25%时，即不存在统计学异质性，在进行Meta分析时，选用固定效应模型，否则选用随机效应模型。P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

按检索策略共检索到相关文献2230篇，严格筛选后，纳入符合的10篇文献[7-16]。总样本量2428例，其中对照组病例总数为1087，试验组病例总数为1341。筛选文献的流程如图1，纳入文献具体特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究文献的基本情况

2.2 纳入文献质量评价

纳入的文献中有4篇[13-15,18]按照随机数表法随机分组；4篇[10,11,14,16]有明确的诊断标准；9篇[7-16]有明确的疗效标准；2篇[15-16]描述脱落但未提及具体病例脱落数；所有文献均未提及分配隐藏和盲法。12篇文献中，2篇[15-16]评分为4分；4篇[9-11,16]评分为3分；1篇[8]评分为2分；2篇[7,13]评分为1分。文献质量评价见表2。

表2 纳入文献质量评价

2.3 综合疗法治疗小儿弱视的meta分析

2.3.1 总有效率分析

综合疗法治疗儿童弱视的总有效率参考了10篇文献，异质性检验效果：I2=0%，P=0.58，合并效应量OR值为2.87，OR的95%可信区间为[2014，3.85]，说明综合疗法治疗弱视确实有效；Z=7.04，P<0.001，同时菱形落在垂直线右侧，说明治疗组与对照组比较，具有显著统计学意义。说明治疗组综合疗法治疗弱视疗效显著高于对照组，综合疗法治疗弱视具有更为满意的疗效，见图2。

图2 综合疗法治疗组与遮盖对照组总疗效比较的Meta分析森林图

2.3.2 Meta 分析倒漏斗图以及发表偏倚分析

治疗组和对照组总有效率比较的倒漏斗图不对称，表明本研究纳入的文献可能存在一定程度的发表偏倚，产生原因可能与本研究纳入的部分文献样本量少以及呈阴性结果的文章比较少有关，另外本研究所纳入的研究文献均为中文文献，故存在语种偏倚（图3）。

图3 纳入文献的倒漏斗图分析

3 讨论

本研究Meta分析的结果显示，综合疗法治疗儿童弱视的疗效优于传统遮盖疗法，综合疗法能避免枯燥，如加上视感知觉疗法、多媒体训练等增加了趣味性，能提高患儿的依从性，且患儿的依从性在弱视治疗中具有重要作用；传统遮盖疗法遮盖视力好的眼睛，强迫患儿使用弱视眼以重新建立双侧视觉通路遮盖，但是长期遮盖视力好的眼睛可能会加重双眼的不平衡性，且影响外观，影响患儿的生理和心理。相比单一的传统遮盖疗法，综合疗法更全面，能提高疗效，缩短疗程。然而本研究存在纳入的RCT和CCT的相关研究文献较少、未完全满足多中心、大样本、高质量的条件、各个研究的纳入标准和排除标准未完全统一、有的研究未使用盲法、大多数研究未描述病例脱落和患者失访情况、纳入的文献存在偏倚性、疗效评价指标过于单一、本研究纳入文献的综合疗法也未能完全统一等问题，因此本研究结论尚不完全肯定。遂根据本研究的结果，建议在对儿童弱视进行同一种综合疗法与单一遮盖疗法的基础上，进一步开展大样本、多中心的RCT，并尽可能统一纳入标准和排除标准，制定较为成熟并且尽可能统一的综合疗法；与单一遮盖疗法进行比较，为不同类型的弱视提供科学、真实、客观的诊疗依据。