心脏骤停复苏后氧分压和二氧化碳分压对患者预后的影响

夏大梅，杨雅迪

（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院 重症医学科，江苏 苏州 215028）

0 引言

心脏骤停（CA）是因各种因素诱发的心脏泵血功能、射血功能突然停止、大动脉搏动与心音消失而导致的生命终止[1]。心脏骤停的黄金抢救时间越早越好，一般如果心脏骤停超过10 min,会出现意识丧失，抢救成功率非常低，10 min以内进行积极的抢救可提高抢救成功率，即刻开始心肺复苏（CPR），如1min内立刻给予高质量的心肺复苏，抢救成功率可达90%，复苏成功率大大提高[2]。然而，在心肺复苏后自主循环恢复（ROSC）的患者中，缺氧性脑病是一个主要问题，且大多数患者在心脏骤停后因缺氧性脑病死于重症监护室（ICU）。心脏骤停期间及在ROSC后患者呼吸机应用很普遍，其应用可以控制患者的PaO2与PaCO2，维持最佳氧合是一个主要治疗目标，最佳的氧合指标及二氧化碳水平可以增加冠状动脉血流，脑血流及脑氧输送，有利于改善患者整体预后，血气分析在重症监护室是常规化验检查，结果能快速获得，故本文以重症医学科收治的45例心肺复苏后住院患者为研究对象，探讨复苏后早期动脉血气分析中氧分压和二氧化碳分压水平对复苏成功的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选择我院2015年1月至2017年12月期间收治的45例心脏骤停复苏后住院患者为研究对象，其中，男37例，女8例，年龄16-84岁，平均（55.2±19.8）岁。心脏骤停原因：心血管疾病23例、急性呼吸衰竭3例、肾脏病2例，外伤3例，脑血管意外5例，其他9例。

纳入标准：①患者均符合呼吸心跳骤停的诊断标准[3]。②患者年龄均为16周岁及以上。③患者在早期心肺复苏后恢复自主循环。排除标准：①排除存在严重身心及各类精神疾患不能配合治疗的患者。②排除疾病终末期呼吸、心跳骤停和家属因素放弃积极抢救的患者。

1.2 方法

将患者分为两组：死亡组（入ICU＜48h）和存活组（入ICU＞48h），比较两组间动脉血氧分压和二氧化碳分压水平有无差异。两组患者在年龄、性别、心脏骤停病因等基线资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.3 观察指标

（1）血气分析中各项指标：动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、乳酸（Lac）及pH值；（2）APACHE II评分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血气分析指标

存活组动脉血氧分压（351.80±116.78）mmHg明显高于死亡组（265.82±164.03）mmHg，存活组乳酸水平（7.17±3.57）mmol/L低于死亡组患者（12.36±5.29）mmol/L,存活组血pH值（7.30±0.16）高于死亡组血pH值（7.18±0.13），存活组动脉血二氧化碳分压（42.95±12.90）mmHg低于死亡组（55.14±22.35）mmHg，两组数据比较均存在显著差异，有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 APACHE II

存活组入院后APACHE II评分（28.72±7.75）低于死亡组（31.55±6.09），两组比较有显著差异（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者基线资料

表2 两组动脉血气分析各项指标比较

表3 两组APACHE II比较

3 讨论

心脏骤停是严重而紧急的病症，临床致死率和致残率高，导致此种现象发生的常见病因较多，如哮喘、张力性气胸、急性心肌梗死、肺动脉栓塞、心包填塞、中毒、创伤、溺水、低血容量、低血糖、低体温、低氧血症、低/高钾血症等[4]。心脏骤停时心脏失去泵血/射血功能而使有效的血液循环终止，全身各组织器官缺血缺氧，导致机体功能障碍，进而坏死，如不予及时救治将导致患者临床死亡[5]。随着医疗卫生事业的不断进步，心肺复苏及生命支持技术的不断发展，各种病因所致的心脏骤停患者自主循环恢复率在不断提升，但有研究显示即使患者早期恢复了自主循环,仍然会因为一系列的并发症或者再次出现心跳骤停而死亡,使心肺复苏后患者的存活率依然很低[6]。因此如何提高心肺复苏成功率已成为现代急救医学的关键所在[7]。

心脏骤停CPR后恢复自主循环收住ICU，院内心肺复苏时紧急气管插管，入ICU后立即连接呼吸机机械通气，同时行血气分析以指导调整呼吸机参数。动脉血氧分压是反应机体缺氧的敏感指标，氧分压高低反应缺氧严重程度。有研究显示[8-9]，心脏骤停患者脑组织缺血缺氧程度与远期神经功能损伤呈正相关，早期进行高质量心肺复苏可实现自主循环恢复，有效保护神经功能，提高生存率。因大脑对缺血缺氧状态敏感性极高，改善缺氧缺血神经损伤在心脏骤停患者心肺复苏术实施过程中的重要性获得广泛认可[10]，高浓度氧气吸入是最为直接促进血氧浓度恢复，纠正机体缺氧状态的重要手段[11]。故CPR后患者入ICU呼吸机初始吸入氧浓度一般均为100%，获得血气分析后，会根据氧合情况进行调整。本研究中血气分析均在FIO2100%条件下测的，两组间有显著差异，说明死亡组患者心脏骤停导致机体缺氧严重，即使恢复自主循环，仍难以改变不良预后。

二氧化碳在灌注良好的组织中通过有氧代谢产生。动脉血气分析二氧化碳分压反应呼吸功能对酸碱平衡的调节。心搏骤停时，CO和V/Q静止，全身组织产生CO2不能输送到肺完成气体交换，体内有大量CO2积聚，血液中二氧化碳分压升高，其后果是脑内酸中毒、严重脑水肿及一系列病理生理改变,直至临床脑死亡，这类患者最终也是复苏失败或预后不良。

血清乳酸是机体代谢的无氧酵解物，乳酸升高，表示出现了氧债和不良组织灌注情况。在心肺复苏后恢复自主循环的患者中，均存在不同程度的缺氧、低灌注等情况，会减少线粒体输送氧量，提高无氧代谢糖酵解能力，乳酸生成量增多，机体血pH值降低，出现高乳酸血症，使患者乳酸中毒[12]。心肺复苏患者应用血乳酸水平联合pH值，可判断患者预后，为临床治疗提供依据。

本研究结果显示，存活组动脉血氧分压，二氧化碳分压，PH及乳酸水平较死亡组均存在显著差异，故心脏骤停患者CPR术后，需及时床旁行血气分析检查，一方面指导调整呼吸机参数，另一方面可获得相关指标，对患者预后进行判断，指导临床制定有效的治疗计划。本研究样本量小，尚不足以确定两组间各个指标的临界值，有待以后大样本临床研究进一步明确。

APACHE-Ⅱ评分是一个危重症评分系统，ICU常用指标，能够准确评估危重病人病情严重程度和预测预后。本研究中存活组入院后APACHE-Ⅱ评分明显低于死亡组，两组比较有显著差异（P＜0.05），表明心肺复苏患者入院后APACHE-Ⅱ评分越高，病情越重，预后越差，死亡率越高。

总之，CA患者经CPR后恢复自主循环能否有良好预后，受多种因素影响，包括患者心脏骤停地点、复苏开始时间、早期复苏成功所用时间等，患者一旦出现心脏骤停立即开始高质量CPR，且短时间内恢复有效自主循环，患者缺血缺氧时间短，神经功能损伤轻，即能获得良好临床结局，反之，患者缺血缺氧时间长，机体各器官功能障碍，血气分析各项指标及生理指标均偏离正常范围，甚至超出机体代偿范围，患者可能再次出现心脏骤停，则难以获得良好临床预后。本研究未对患者心脏骤停地点、复苏开始时间、早期复苏成功所用时间等影响因素进行具体分析，而是通过对CPR术后患者入ICU后第一份动脉血气分析各项指标及APACHE-Ⅱ评分的分析，得出动脉血氧分压、二氧化碳分压、乳酸、PH值以及APACHE-Ⅱ评分与患者预后密切相关，有预测价值，对临床治疗有指导意义。当然由于本研究收集病例数偏少，可能存在其他混杂的影响因素，还有待在以后的大样本临床研究中进一步探讨。