消化道肿瘤癌痛综合征的合理镇痛和用药建议

田翠英，郭光焰，陈天，胡丽丽＊

（1.徐州医科大学附属医院 药学部，江苏 徐州 221002；2.泗阳县人民医院 药材科临床药学室，江苏 宿迁 223700；3.新沂市人民医院 临床药学室，江苏 徐州 221000）

0 引言

疼痛是一种与组织损伤有关、令人不愉快的感觉和情感体验，是姑息治疗的重点和难点，作为独立疾病而存在，包括了感觉、认知和社会成分的痛苦体验。初诊癌痛发生率约为25%，而晚期患者达60%～80%，约1/3为重度疼痛。现结合晚期胰腺癌疼痛、直肠恶性肿瘤伴发疼痛的药物治疗进行药学监护和干预，为更好地认识和实施消化道肿瘤疼痛的治疗方法积累经验，促进临床合理用药。

1 病例摘要

1.1 案例1：晚期胰腺癌疼痛

患者，男，64岁，入院诊断：胰腺癌活检术后（腺癌，Ⅳ期，腹壁）。临床药师全程监护并进行癌痛NRS评分。

入院第1天，患者神清，精神可，自诉脐周疼痛明显，NRS评分7分，影响夜间睡眠，伴纳差。予以盐酸曲马多缓释片200 mg po q12 h等对症治疗，同时完善血常规、生化及影像学等相关检查。入院第2天，患者诉脐周疼痛较前减轻，NRS评分3分。腹部CT示：较2019年7月24日影像胰腺病灶大致相仿，新增肝右叶静脉旁低密度影（转移不除外）。继续止痛治疗。入院第3天，患者诉脐周疼痛较前减轻，NRS评分3分，伴纳差，便秘。评估CT，提示病情进展，更改方案为白蛋白紫杉醇200 mg ivgtt qd d1，100 mg d8+替吉奥早60 mg，晚40 mg，po d1～14化疗。入院第4天，患者诉脐周疼痛减轻，NRS评分2～3分，伴纳差，便秘。予以蓖麻油通便，目前患者化疗中，一般情况可。入院第5天，患者仍便秘，予以开塞露、乳果糖口服溶液润肠通便。入院第6天，患者诉疼痛减轻，伴纳差，继续前治疗。入院第8天，患者诉昨日夜间脐周疼痛明显，NRS评分8分，更换盐酸羟考酮缓释片50 mg q12 h口服止痛。入院第9天诉脐周疼痛较前减轻，NRS评分6分，患者目前化疗过程中，羟考酮增加为60 mg，治疗同前。入院第12天，患者目前化疗过程中，一般情况可。羟考酮增加为70 mg，腹痛较前减轻，NRS评分2分，治疗同前。入院第15天，患者诉腹痛减轻，NRS评分1～2分，食纳稍增，大小便正常，目前一般情况可，出院。

1.2 案例2：直肠恶性肿瘤伴发癌痛

患者男性，60岁。术后病理示（直肠）绒毛管状腺瘤，临床药师全程监护并进行癌痛NRS评分。

入院第1天，患者肛周锐痛伴烧灼样，24 h NRS平均评分为2分，无爆发痛，腹部可见造瘘口，继续予以羟考酮缓释片40 mg q12 h，加吧喷丁0.3 g tid po。入院第2天，尿常规、粪便常规、血生化各项指标未示明显异常。继续镇痛治疗。入院第4天，患者诉疼痛加重影响睡眠，NRS评分7分，药师建议把羟考酮缓释片的量加到50 mg q12 h。于当天下午出现一次爆发痛，NRS评分8分，给予患者吗啡注射液10 mg IH 10 mg。入院第7、10天，平稳镇痛。入院第14天，出现一次爆发痛，NRS评分8分，给予吗啡针。入院第19天，排除化疗方案禁忌后，给予“FOLFIRI+贝伐珠单抗”化疗，过程顺利。未再出现爆发痛。入院第23天，患者情况良好，规律服用口服镇痛药物，药师建议出院随诊。

2 临床分析及建议

2.1 案例1

胰腺癌疼痛病因较复杂，包括：①胰腺癌对周围组织直接浸润；②胰腺周围神经炎症或纤维化；③胰腺肿物、炎症增加包膜张力的刺激；④胰管内压力的增高等[1-2]。一般认为胰腺癌患者术前出现背部疼痛提示预后不良，为直接浸润到腹膜后、间隙或压迫内脏神经，损伤附近的神经纤维，导致周围神经水肿，出现烧灼感、感觉异常等表现[3-4]。考虑患者脐周疼痛是胰腺癌病灶直接侵犯引起的腹部疼痛，该患者起始治疗遵循癌痛止痛的治疗原则执行，羟考酮更换掉曲马多[5]。

2017年版癌症疼痛诊疗上海专家共识[6]和2018年版癌症疼痛诊疗规范[7]同时提到便秘是阿片类药物最常见和最棘手的不良反应，通常会持续治疗全过程。考虑患者盐酸曲马多缓释片引起便秘，使用羟考酮常规合并应用软化大便缓泻剂，比如麻仁软胶囊，效果不好，加用乳果糖等保证患者排便通畅，减轻患者便秘症状。本例患者镇痛效果可，NRS评控制在3分以下，不良反应得到及时处理。

2.2 案例2

2.2.1 羟考酮剂量调整及爆发痛的分析

根据2017版难治性癌痛专家共识：对于疼痛控制不佳，存在持续性疼痛，在患者不出现不良反应的情况下，可增加阿片受体的用量、调整辅助用药的剂量或实施微创介入治疗[8]。羟考酮通过激活κ受体后抑制RhoA/ROCK1通路抑制人结肠癌细胞转移，另可作用于μ受体，可用于胃肠肿瘤[9]，但患者住院第4、14天分别出现爆发痛，爆发痛次数多于3次，可在基础剂量上加用25%，辅以加吧喷丁减少异位神经元活动，降低神经兴奋。

2.2.2 加用贝伐珠单抗对癌痛的影响

NCCN及中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南（2018年）指出对直肠癌推荐FOLFIRI±贝伐珠单抗为一线方案[10]，提高远期生存率及生活质量。肿瘤组织的新生血管不仅能为癌细胞提供养分，排出废物，更是肿瘤发生远处转移的重要途径。贝伐珠单抗是一种重组人源化、人鼠嵌合抗肿瘤血管生成单克隆抗体，通过结合VEGFR阻碍血管内皮细胞生成、新生血管形成，延缓肿瘤生长转移，减轻肿瘤所造成的疼痛。患者用药也证明：在没有化疗禁忌的情况下，启动抗肿瘤病因治疗，可以明显改善患者疼痛症状，降低爆发疼，取得疗效。

3 总结

临床药师通过疼痛病因、性质分析，做到合理镇痛，进一步保障疗效。通过患者出院用药教育，提高依从性，开展自我监护，弥补了患者出院后的治疗不足，使不良反应可以及时发现并处理，进一步确保癌痛及化疗药物的安全应用。