早期经口进食在重症急性胰腺炎中的研究进展

黎静

（广东医科大学，广东 茂名 525200）

0 引言

重症急性胰腺炎作为一种较为常见的危重疾病类型，具有发病急且死亡率较高的特点，根据相关资料显示，目前该疾病死亡率可达到45%左右，如患者同时存在感染情况则死亡率更高，因此对于临床治疗方法的研究具有重要意义[1]。目前临床上针对重症急性胰腺炎治疗方法较多，包括感染预防、禁食禁饮、器官功能维护、胃肠减压、胰酶抑制、液体复苏等，但随着临床研究的不断深入，许多医学从业者发现常规治疗的实际效果不够理想，因此开始重视早期营养支持。肠内营养支持作为一种营养支持类型，目前在临床上应用广泛，临床上常见的途径较多，但均存在一定局限性，随着研究不断深入，早期经口进食作为一种肠内营养支持途径开始受到重视，其效果经过多次证实后得到广泛认可。本文对重症急性胰腺炎治疗中早期经口进食方法下肠内营养支持效果进行综述。

1 营养支持对重症急性胰腺炎重要性

重症急性胰腺炎本质上属于一种胰酶激活，可由多种因素共同作用而引发，其主要特征包括全身炎症反应综合征、胰腺坏死及细胞因子激活，同时伴随持续性器官功能障碍的一种疾病类型[2]。该疾病发病原因较多，主要包括我国常见的特发性与胆源性，以及发达国家常见的酒精性与胆源性[3]。重症急性胰腺炎发病原因具有复杂性特点，在病理生理过程中可见多种因素，其基本发病机制为“胰酶自身消化学说”，同时氧化应激、炎性因子、肠道细菌移位等均可参与发病机制与病情进展。目前医学界普遍认为，在重症急性胰腺炎早期阶段时，可通过释放胰酶的方式完成胰腺自我消化，并对胰腺腺泡造成不同程度的损伤，还可在磷脂酶A2、单利蛋白酶、脂肪酶、激肽释放酶、胃酸分泌过多、促胰酶素等多种因素作用下使病情加重，并对患者身体健康状况造成严重威胁[4]。

当病情逐渐发展后，内毒素与细菌可直接参与患者血液循环，进而导致内毒素血症及肠源性感染，在多种炎性因子作用下形成瀑布样级联反应，导致全身炎症反应综合征，最终引发作器官功能衰竭综合征[5]。由此可发现，在重症急性胰腺炎病情进展过程中，全身炎症反应综合征具有重要意义，当出现该病症时，可导致患者体内神经内分泌系统激活，使儿茶酚胺、胰高血糖素及糖皮质激素等水平异常升高，使机体表现为高分解代谢反应状态，进而影响患者自身营养状况，使营养不良发生率显著升高，因此需通过营养支持进行治疗，使患者日常能量需求得到满足，并进一步纠正体内负氮平衡状态[6]。同时营养支持还可有效调节肠道，对于系统免疫应答也具有积极作用，可通过补充内源性抑制炎症反应物质的方式，对抗炎症反应与促炎症反应平衡状态进行调节，最终达到改善全身炎症反应综合征目的。综上所述，营养支持对细胞代谢与基本功能的维持具有积极作用，可改善组织与器官功能与结构，使细胞凋亡与器官衰竭程度得到减轻，使预后改善并保障患者生命安全[7]。

2 营养支持分类与选择

2.1 全肠外营养

在正常生理过程中，内分泌激素系统与神经系统可对体内胰腺分泌进行有效调节，其中包括三个时相（头相、胃相、肠相）。其中头相主要为食物对嗅觉与视觉刺激后，由迷走神经反射所导致；胃相主要为食物对神经反射及胃窦扩张造成刺激后，使胰腺分泌量增加；肠相为体内胰液主要分泌来源，可达到胰液总量70%左右，在胰腺分泌调节中具有重要意义，当多肽与蛋白质进入体内近段空肠与十二指肠后，可对小肠黏膜进行刺激，使其中I细胞与S细胞在刺激作用下释放促胰液素与胆囊收缩素，当胰腺细胞受到反馈后可进行调节，使其分泌胰液。全肠外营养则能够使胃肠受到的食物刺激减轻，使胃酸、促胰酶素、胃泌素等分泌量减少，有助于维持尿淀粉酶正常水平，使胰腺能够得到休息，促进病情恢复[8]。但随着研究不断深入，许多临床工作者发现该营养支持方法会导致患者肠道黏膜屏障受损，可引发肠道衰竭，同时也可使并发症发生率升高。根据相关研究结果显示，全肠外营养还可引发血管栓塞、肠道缺血再灌注损伤及脏器功能障碍，因此应用效果不够理想[9]。

2.2 肠内营养

肠内营养液对于肠道蠕动具有积极作用，使通过充分接触肠道粘膜的方式提供营养，以促进肠粘膜上皮细胞生长，同时对于肠道粘膜屏障具有保护作用。由于肠道粘膜屏障对于肠道功能的维护具有重要意义，因此该方法被广泛应用于临床。在实际治疗过程中，还可在肠道营养液内添加特殊营养物质的方式达到免疫营养作用。通过添加谷氨酰胺的方式，可使胰岛素抵抗得到改善，使肠道黏膜完整性得到增强，对于细胞因子与炎性介质释放具有积极租用，可减轻全身炎症反应[10]。通过添加ω-3多不饱和脂肪酸的方式，可使肠道功能与机械屏障得到增强，使肠道免疫功能提高，还可在很大程度上预防胰腺腺泡凋亡，使氧化应激得到改善，对于炎症反应也具有明显抑制作用。通过添加益生菌的方式，能够使肠道内正常菌群得到维持，使共生关系建立，对于抑菌移位具有抑制作用，同时还可增强肠道免疫屏障功能[11]。根据相关研究结果，早期阶段的肠内营养可对肠道免疫应答与系统免疫应答起到积极作用，通过改善肠道黏膜屏障，使肠道细菌无法进入肠系膜淋巴结与胰腺。综上所述，肠内营养可为肠腔提供营养，使肠道黏膜正常生理过程得到维持，并对肠粘膜屏障起到保护作用，以减少致病菌对机体损害，进一步降低器官功能衰竭情况发生，对于重症急性胰腺炎具有积极作用[12]。

3 肠内营养分类

3.1 鼻胃管肠内营养

作为一种较为常见的肠内营养途径，该方法优势在于：①操作简便，在实际操作时直接插入即可；②安全性高，实际操作时无需转送，可减少风险性；③患者对该方法接受度高；④不会导致胰腺炎病情加重。但该方法仍然可导致咽水肿、胃潴留、呕吐等不良反应。

3.2 鼻空肠管肠内营养

该方法可直接将营养输送至空肠远段，使胰腺受到刺激减少，对于腹胀及胃潴留具有积极作用，可在一定程度上促进肠蠕动功能恢复[13]。①该方法需在内镜辅助下完成操作，不够简便；②在实际操作时会受到多种因素影响，一次性成功率不高，容易造成预后不良；③患者接受程度不高且存在多种并发症。

3.3 造痿术

该方法优势在于：①可直接于床旁完成操作，减少患者移位风险性；②操作简单且耗时较短；③引流效果较好；④不会导致置管并发症。但该方法仍然属于一种创伤性治疗，不仅存在明显疼痛感，还可导致感染风险性增加。

3.4 经口进食

作为一种目前临床营养最为广泛的肠内营养途径，该方法优势在于：①可有效缓解患者置管疼痛感；②使并发症发生率降低；③可有效促进胃肠功能恢复；④患者接受度高。

4 早期经口进食效果与安全性

4.1 研究背景

在以往研究中，通常将鼻空肠管置于Treitz韧带后，以减轻胰腺受到的刺激，但随着研究的不断深入，许多临床工作中普遍认可鼻胃管营养输注方法。在王晶[14]等的研究中，将92例重症急性胰腺炎患者分为46例对照组（鼻胃管肠内营养）与46例观察组（鼻空肠管肠内营养）；治疗后，观察组患者血淀粉酶恢复时间、腹胀缓解时间、呼吸支持时间与肠鸣音恢复时间均更短；其中IL-5与ALB水平更高，胰高血糖素、IL-8、血脂肪酶、CRP、尿淀粉酶、PCT、FBG、WBC水平均更低，同时APACHE Ⅱ评分更低，不良反应发生率更低。以上研究结果说明在重症急性胰腺炎肠内营养治疗中，应用鼻空肠管效果更好，不仅能够使临床症状恢复时间缩短，还可改善炎症反应，整体安全性更高，具备较高临床推广价值[15-17]。

4.2 理论基础

根据相关研究结果[18-20]，相较于正常胰腺分泌生理过程，重症急性胰腺炎患者体内胰腺胰泡分泌功能受到明显抑制，大部分患者即便处于恢复期也存在胰腺外分泌功能障碍情况。由于坏死胰泡不会对物理方面刺激发生反应，许多患者存在外分泌功能不全情况，且功能不全程度与胰腺坏死范围存在一定关联性[21-23]。这种病理特征也作为经口进食对重症急性胰腺炎临床治疗安全性的理论基础；同时在经口进食诱导下所分泌的肠内激素可直接作用于胰腺，使炎症反应得到有效抑制，对胰腺具有保护作用，因此经口进食方法对于胰腺存在保护作用。在马克强[24]等的研究中，将43例重症急性胰腺炎患者分为20例A组（鼻空肠管肠内营养）与23例B组（经口进食）；治疗后，两组手术干预率、住院时间及腹腔感染率差异小，但B组并发症发生率更低。以上研究结果说明在重症急性胰腺炎肠内营养治疗中，应用经口进食效果更好，不仅能够确保治疗效果，还可在很大程度上提高安全性。

5 小结

随着研究的进展，目前医学界已经明确肠内营养对重症急性胰腺炎的实际作用，其中早期经口进食的治疗效果更好[25-26]。该方法不仅能够有效缓解患者置管或者造痿造成的疼痛感，使治疗依从性增加，还可在很大程度上减少并发症；同时该方法不会导致患者病情加重，对于胰腺也具备一定保护作用。但目前对于经口进食治疗时机与“早期”时间的确定尚存在一定争议，以期在以后研究中能够对该方面进行明确。