血清淀粉样蛋白A在儿童肺炎支原体感染中的应用价值

钱璐璐，段庆宁，周辉，戴颖，杨逍，姚炳华

(泰州市人民医院 儿科，江苏 泰州 225300)

0 引言

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae,MP）感染可导致多种临床症状，包括上呼吸道感染、肺炎及肺外表现（如脑炎、Stevens-Johnson综合征），也可造成学龄儿童、青少年社区获得性感染的暴发[1-4]。在儿科人群中，肺炎支原体约占所有下呼吸道感染的10%～40%[5]。肺炎支原体在5岁以上的学龄儿童中最常见也最普遍，住院患者中MP检出率最高[6]。

MP感染后临床症状无特异性，目前MP的确诊方式以鼻咽部拭子法检测MP-PCR、血清抗体检测MPIgM和IgG为主。临床常用炎症指标例如C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等在MP感染后会有改变，但特异性不高，无法早期预测MP感染。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A,SAA）是组织淀粉样蛋白A的前体物质，是急性时相反应蛋白之一，在机体受到感染、创伤、炎症等损伤后，SAA水平迅速升高。目前，SAA在细菌、病毒性感染中的变化趋势已有较多研究，但在非典型病原体MP感染中的研究不多。本课题对MP肺炎患儿和健康对照组儿童血清SAA水平进行研究，并与传统标志物CRP相比较，探索SAA在MP感染中的变化，为MP感染的早期诊断、疗效判定提供新的临床参考指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1～12月在泰州市人民医院儿呼吸科住院的普通MP肺炎患者45例作为病例组，同期在儿保科、儿外科进行体检或择期手术的患者40例作为健康对照组。本研究经过泰州市人民医院伦理委员会批准(编号KY 2020-193-01)。

1.2 入组标准

①确诊普通支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）患儿：MP-PCR阳性+MP-IgM抗体阳性；②病程5d以内；③入院前1个月内未使用糖皮质激素、丙种球蛋白、注射疫苗；④无先天性心脏病、免疫缺陷病、先天性支气管肺发育不良、囊性纤维化等先天性疾病；⑤无糖尿病、克罗恩病等慢性疾病。

排除标准：①合并其他病原体感染：血培养、痰培养提示有其他细菌感染，呼吸道病原体咽拭子检查提示有其他病菌PCR阳性；②入院后检查提示有免疫功能缺陷，或提示存在其他先天性疾病；③入院后诊断难治性支原体肺炎（Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia,RMPP），或使用了糖皮质激素、丙种球蛋白；④家长拒绝或医生认为其他不适合入组研究的患儿。

1.3 资料收集

收集病例组和对照组对象的基本资料，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、有无基础病、1个月内用药情况。病例组和对照组均采集晨空腹静脉血5mL，行血常规、肝肾功能、CRP、SAA检测。病例组在病程恢复期再次抽取1次空腹静脉血检测CRP和SAA。SAA试剂盒购自南京欧凯生物，采用胶乳比浊法测定。

1.4 治疗方法

病例组给予大环内酯类药物（阿奇霉素、红霉素）治疗3～7d，并给予止咳化痰、补液、退热等对症支持治疗。恢复期标准定义为临床症状明显减轻、体温平稳48h后。

1.5 统计学处理

应用SPSS 20.0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验或秩和检验；计数资料采用卡方检验；采用受试者工作特征曲线(ROC)比较研究值的曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

病例组45例，男26例，女19例，平均(6.25±2.81)岁，平均BMI(19.33±2.27)kg/m2。健康对照组40例，男22例，女18例，平均(5.89±2.62)岁，平均BMI(19.17±2.55)kg/m2。性别比例、年龄、BMI两组差异无统计学意义（P>0.05）。根据病史询问，两组患者均排除了进入研究队列前1个月内使用糖皮质激素、丙种球蛋白、疫苗接种的情况；均否认有糖尿病、先天性心脏病等先天性或慢性炎症性疾病病史，见表1。

表1 病例组和对照组基本资料比较

2.2 血检结果

所有对象进行血常规、肝肾功能、CRP和SAA检测。血常规检查方面，白细胞总数(WBC)病例组为(8.69±5.39)×109/L，对照组为(6.65±3.32)×109/L；中性粒细胞比例(N)病例组为(55.81±6.72)%，对照组为(52.44±7.08)%，两组差异无统计学意义，肝肾功能方面，病例组和对照组的谷丙转氨酶(ALT)分别为(43.71±10.83)U/L、(36.58±12.36)U/L；尿素氮(BUN)分别为(1.28±0.64)mmol/L、(1.02±0.55)mmol/L，两组差异无统计学意义。CRP在病例组和对照组分别为(11.75±6.74)mg/L、(3.61±1.62)mg/L，P<0.001，95%置信区间(95%CI)5.16-11.1。SAA在病例组和对照组分别为(82.06±40.09)mg/L、(29.46±16.11)mg/L，P<0.001，95%CI34.19-71.02。SAA/CRP在病例组和对照组分别为(9.32±7.00)、(9.61±6.07)，P=0.88，差异无统计学意义，见表2。提示CRP、SAA在MP感染时较健康状态均有显著的变化。

表2 病例组和对照组血检结果对比

2.3 病例组恢复期SAA、CRP变化

在恢复期再次测定SAA、CRP发现，恢复期平均SAA(29.08±16.94)mg/L，恢复期平均CRP(4.2±1.61)mg/L。较入组时两个值均有显著下降，P<0.001(95%CI分别为SAA 35.62～70.33，CRP 4.55～10.56)，见图1。炎症控制后两个指标均有显著下降，可作为病程中观察治疗效果的指标。

图1 病例组治疗前及恢复期SAA、CRP变化

2.4 ROC曲线分析

运用ROC曲线分析SAA、CRP、SAA/CRP发现，AUC分别为0.94、0.93、0.45，95%CI分别为0.87～1.00、0.86～0.99、0.28～0.62，见图2。说明CRP和SAA均是提示MP感染较好的指标，SAA较CRP的AUC稍高，提示SAA或许有着更高的灵敏度和特异性。SAA/CRP曲线下面积仅0.45，提示无临床应用价值。

图2 SAA、CRP、SAA/CRP的ROC曲线比较

3 讨论

MP感染早期往往难以发现，长期的病菌携带状态可导致人-人传播。MP对人体的危害主要是由于MP的直接侵袭作用和人体急性时相反应(Acute-Phase Reactants,APR)所致损伤。呼吸道是肺炎支原体感染的主要部位，任何器官系统都可能参与其中，大约25%的肺炎支原体感染病例可能发生心血管、胃肠道、肾和肌肉骨骼并发症[7]。在我们的研究中发现，MP病例组的ALT为（43.71±10.83），较健康对照组增高，虽然差异无统计学意义(P=0.55)，但仍提示MP感染时发生并发症的概率是较高的。

SAA是APR期间大量产生的主要急性期蛋白。APR期间血液循环中SAA浓度的升高已成为活跃炎症的临床标志。SAA蛋白基因家族由四个成员组成，分为两组，分别为急性期和组成型[8]。急性期SAA是由两个基因SAA1和SAA2编码形成，且可被刺激后水平升高多达1000倍[9]，组成型SAA只能被诱导很小的数量[10]。有证据表明，人类SAA3是一个假基因[11]，尽管炎症期间急性期SAA表达的主要部位是肝脏，但已经证实了SAA基因家族成员的肝外表达[12-13]。SAA激活多种受体，包括FPR2，TLR、TLR2和TLR4等（Figure 2）。最近的研究表明，SAA不仅可以激活转录因子，例如NF-κB，而且还可以通过MyD88-IRF4-Jmjd3途径在表观遗传调控中起作用。在APR期间。在炎性组织中，巨噬细胞是SAA的主要来源。目前，已在类风湿性关节炎[14]、动脉粥样硬化[15]、克罗恩病[16]以及2型糖尿病[17]中发现SAA的显著变化，SAA蛋白具有多种功能，例如参与胆固醇代谢[18]、干扰血小板功能[19]和免疫应答抑制[20]等。这些发现表明SAA可能在炎症性疾病中发挥积极作用。

国内罗明鑫[21]等研究发现，MPP患儿血清中早期SAA与健康组对照无明显差异，而SAA升高提示病情易进展至RMPP。我们的研究发现，在MP肺炎的患儿中，SAA较健康对照组患儿有明显增高，提示SAA与CRP一样，可以作为MP感染时炎性标志物。在MP感染的恢复期再次测定SAA和CRP发现，两个指标均有显著下降，提示SAA可作为观察治疗效果的指标。

血常规检查中，白细胞总数和中性粒细胞比例在两组间差异无统计学意义。血常规是较常使用的判断感染的指标之一，特别在细菌感染中有较明显的提示作用。但在病毒、非典型病原体感染中，白细胞总数往往无明显改变。且受到儿童个体差异影响较大，易受到其他疾病或因素的感染。因此，血常规检查在判断MPP病情时，不建议单独使用，仅供参考。

通过ROC曲线发现，SAA曲线下面积0.94，较传统炎症标志物CRP略高，提示SAA具有较高的灵敏度和特异性，在MP感染早期诊断方面具有较高的临床价值。与国内学者的研究结论类似[22-23]。而SAA、CRP的AUC仅0.45，说明其无应用价值。

我们的研究发现，MPP患儿急性期血清SAA和CRP较健康儿童有明显增高，且恢复期SAA和CRP均有明显下降，提示SAA和CRP在MP感染的早期诊断和治疗后疗效判定方面均有较好的应用价值。SAA与CRP相比，ROC曲线下面积更大，提示着SAA具有更好地灵敏度和特异性，值得临床推广使用。