县域“互联网+”远程医疗服务模式构建研究

许琼芳，农诗媛，覃秋烨，梁新好，陈辉⋆

（桂林医学院 人文与管理学院，广西 桂林 541006）

0 引言

十九大报告中提出，实施健康中国战略。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。县域范围内，医疗服务供给存在的主要难题有：服务范围广、程度深与卫生人力资源有限间的冲突；由于基层卫生机构缺少医疗资源和医疗卫生人才，导致县域居民对村卫生室、乡镇卫生院的信任度不高，居民首诊还是优先选择县域内医疗龙头-县医院就诊。近年，随着国家医改进程的不断推进，分级诊疗、远程医疗相继成为我国医疗行业改革和发展重点领域，成为我国实现医疗资源公平、公正与有效配置的重要抓手。远程医学、“互联网+医疗”、医疗人工智能、大数据等新技术和新产业等成为了医疗服务供给的有效方式。“互联网+远程医疗”服务模式是医疗行业发展的新模式，它包括了建立线上互联网平台和线下的团队式医疗服务，通过搭建APP实现健康指导、电子信息档案、预约诊疗、健康体检、慢性病防治等多种形式的健康医疗服务。而“互联网+”远程医疗服务模式的构建使得医生与患者之间的沟通更为简便。因此，在县域范围内创新县域“互联网+”远程医疗服务模式，有利于进一步促进分级诊疗的落实，为县域居民提供全方位、全周期的医疗服务。

此外，“互联网 +远程医疗”服务模式通过采取主动干预的方法，为慢性病患者提供持续的医疗服务，对慢性病患者进行全面、持续的基础医疗服务和社会服务，医师线上向患者及时提供相关医疗资料及进行帮助和指导，并随时提供专科治疗和接受康复治疗。只要患者签约医生，通过社区服务中心或者子女在手机APP预约上门诊疗，就会享受到团队式家庭医生无微不至的随访及健康指导等，同时也为家属提供健康指导、心理咨询、食品营养及康复服务。

1 恭城县“互联网+”远程医疗服务模式构建

恭城县深入推进健康恭城建设，持续深化医疗体制改革，全面提升医疗卫生服务能力。为减轻患者到县里看病难的问题，恭城县人民医院联合县域内各乡镇卫生院组建远程医疗服务模式，运用“互联网+”技术远程指导当地医生进行诊疗活动，恭城县人民医院成为广西自治区县级医院中，首先实现让患者在乡镇卫生院享受县级医院的医疗技术水平。不仅为基层患者提供便捷的就医体验和优质的医疗服务，还为边远地区的患者提供高质量的专家医疗服务，节约就诊时间和成本，同时，也提供了基层医生与专家沟通的平台，弥补了国内医疗资源分布不均的状况，进一步加快分级诊疗制度建设。

1.1 依托“互联网+”技术打造远程医疗服务平台

随着5G网络的建设发展，恭城县协同桂林医院的人才资源努力打造符合本县发展模式的5G医疗体系，推进县域远程医疗服务模式体系建设，依托互联网，利用上级医院优质资源比较集中的优势，通过技术帮扶、人才培养等手段，充分发挥上级医院对下级医院的技术支持作用，破解优质资源下沉不深、分级诊疗体系不清等问题，使县域医疗资源配置不断得到优化和科学利用，提高了优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

1.1.1 “互联网+”远程服务平台构建基础

恭城县人民医院强化内涵建设，积极建设了区域影像诊断中心、区域心电诊断中心，实现医学影像诊断市县乡三级联网互通，检查结果市县乡互相传输，组建远程超声诊断中心，能够同步传输患者手术情况并给予技术支持，同时与桂林医学院建立耳鼻喉科、胃肠外科、泌尿外科、妇科、新生儿科等专科联盟，使医院医疗技术、服务能力和管理水平得到稳步提升，努力向90%大病不出县的医改目标迈进。

1.1.2 “互联网+”远程服务平台功能设置

恭城县人民医院联合县-乡-村各级医生共同开通了线上诊疗平台-微信公众号，该平台包括我的医生、预约与转诊、私信与提醒、健康教育中心等模块，并按最小功能划分多个不同的功能单元。同时，根据不同任务需求的特点，按照各单元的内容、任务及职责，制定工作制度，规范模块工作效能，对部分单元如医院动态、公告栏、健康资讯、科研教学及心理网站等内容及时更新。

我的医生：在平台选择所需要的相应类型的医生，获得个性化、满意服务。

预约与转诊：根据预约会诊申请，安排相应专家进行诊疗、健康咨询，营养评估与管理、用药管理等，通过心电实时网络传递，指导急诊救治及相关医疗咨询。

私信与提醒：私信“我的医生”，将身体状况通过平台传达，获得相应的建议与日常生活提醒。

健康教育中心：通过线上咨询“我的医生”，平台除了用药管理，还给予相应的健康教育资料。

1.2 构建恭城县“互联网+”远程医疗服务模式

本项目平台通过扫二维码以及搜索“恭城瑶族自治县人民医院”公众号进入关注。鼓励恭城县医院院内医护、患者主动扫码加入，并在线建立医护个人电子信息档案。公众号分为医生端和患者端。双方通过线上进行交流，医生通过线上的私信获得患者的个人身体状况，通过回复私信提醒患者生活中或者饮食中须做的注意事项，并根据自己所在的科室，在“推送健康资料”板块，发送有关的健康知识，向患者推送相关的资料。从私聊中，如获知患者有到医院做进一步诊疗的需要，医生可提醒患者来院就诊，并通过线上“医生端”选择“预约、转诊”对患者进行相应的预约和转诊；患者从“我的医生”得知建议和健康提醒，进行线上预约，减少就诊时间，节约医疗资源，见图1。

图1 服务模式图

1.2.1 健康体检

患者通过平台随时获得自己的健康体检报告，同时，医生可以在线上基于患者的体检报告，给出解读和就诊建议。

1.2.2 在线咨询

患者可以通过私信聊天向医生团队提出问题，平台的健康教练根据问题推送相关的健康教育材料。平台为患者提供体检前的咨询服务、体检中的指导服务、体检后针对体检结果[1]，给与免费的咨询服务，针对每位签约的居民检出疾病进行相关知识讲解，并为每一位体检者提供正确的健康评估服务。

1.2.3 风险监控

风险评估指的是结合体检者的相关检查结果对个人或群体的健康状况在未来5-10年患病的可能性和死亡的危险性进行量化评估，体检者是否处于“健康”“亚健康”“患病高风险”及“患病”4种状态的哪一种。

1.2.4 预约就诊和双向转诊

患者可以线上预约到恭城县医院就诊。远程医疗团队可以将患者在线转诊院内的专科医生，或者城市合作医院的专科医生，亦或到下级医疗机构进行随访治疗，由专科医生对患者诊疗后为家庭医生提供就诊建议，将之再反馈给患者。

1.2.5 精准患者教育

当患者预约到或者就诊时，该平台会自动的推送相关教育内容到患者的手机中。患者可以随时地在平台寻找所需要的材料，平台也可根据患者的各人喜好，推送个性化的健康内容。

1.2.6 数据收集

平台实时在线收集患者数据，测量值包括接受风险监控的患者信息、发送的提醒、推送的教育内容、转诊信息等初步数据；此外，还包括临床结果数据，如慢性病患者的风险因素等。

1.2.7 慢性病管理服务

慢性病管理具体包括：采集信息、存储数据、进行风险评估、慢性病的监测以及健康干预等。通过信息化慢性病管理技术的应用，为体检者提供慢性病预防的解读和指导；为患者提供规范的慢性病诊断、治疗；引导体检者参与自我的健康管理。通过“互联网+”远程医疗平台，利用信息技术为居民提供实时的健康监测、干预、随访管理。

2 恭城县“互联网+”远程医疗服务模式运行工作重点

2.1 通过“互联网+”平台助推分级诊疗

“互联网+”平台实行的分级诊疗，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求[2]。按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化医疗[3]。远程医疗协作本质上是及时传递信息，使医疗指导行为突破空间限制，让基层医院在需要的时候就可以获得大型医院的技术支持，提升其诊疗水平。

2.2 通过“互联网+”平台推动双向转诊

早在2008年上海申康医院发展中心推动的“医联工程项目”中，就已经实现了临床信息在23所医院的跨院共享[4]。远程医疗使得各级医院医生共享借助平台获悉患者病历信息、检验检查结果等信息，实现基层医院医生与上级专科医生根据病情有效双向转诊。医生间方便快捷转诊申请与接受申请流程，支持“疑难杂症上转”和“疾病康复下转”两种转诊服务[5]。

2.3 通过“互联网+”平台促进健康教育

“互联网+”平台面向公众提供多元健康服务，包括：个人健康档案查阅、健康咨询、导医导诊、预约挂号、健康促进等[6]。居民可借助微信服务平台，与家庭医生进行互动和交流，有效管理个人健康状况[7]。通过平台的功能完成基本健康指标的自测，并可提供个性化健康私信提醒。私信提醒服务，以支撑健康教育服务需求，提升健康教育的覆盖率。当患者测量体征出现异常时，健康信息平台可通过手机短信方式通知患者或者患者家属预留的手机号码上，以快速获得健康呵护[8]。

2.4 通过“互联网+”平台做好慢病管理

患者自愿与家庭医生签署“合同”，形成平台上的“我的医生”，固定合约关系，明确双方之间的责任与义务。建立慢性患者的健康档案，详细记录患者信息，通过完善“我的资料”与患者健康资料的收集，充分了解患者增加自身健康情况。对患者进行一对一的健康指导，私信提醒患者用药注意事项、饮食要求、运动锻炼、预防知识以及高危因素。家庭医生定期面对面或者电话向患者提供随访指导、持续护理。如需要患者到医院面诊，通过线上沟通的方式提醒患者，为患者提供健康服务。

3 恭城县“互联网+”远程医疗模式的实践效果

3.1 覆盖边、远、贫地区，促进双向转诊

“互联网＋”远程团队式家庭医生下乡试点进驻卫生院，以疾病治疗为主的医学模式转向以健康管理为主的医学模式,从“以患者为中心”转向“以健康为中心”[9]。该模式覆盖全县各类人群，尤其是进驻定点扶贫地区；一定程度上降低疾病的发病率，提高居民的健康水平，降低因病返贫、因病致贫的概率。通过线上远程平台+线下团队式家庭医生服务模式，实现小病乡里治，大病县里治，疑难杂症三甲治；通过实实在在的分级诊疗，促进双向转诊。

“互联网＋”远程团队式医疗模式有利于促进优质医疗资源下沉基层，提升区域医疗水平的均等化水平，解决医疗资源总量的不足、分布不均衡的难题[10]。还有利于推进分级诊疗，体现在合理定价、合理收费，使企业、医院、医生和患者各方面受益，使远程医疗有序可持续地向前发展[11]。

互联网和家庭医生结合提升了家庭医生的签约服务、便利了公共卫生服务[12]。通过签约服务、家庭医生会给患者提供适应的健康指导，还能对一些长期稳定的慢性病签约患者在线开处方，通过第三方配送方式将药物送到患者家里[13]。

3.2 持续监管慢性疾病

2015年WHO公布的数据显示，2012年全球死于慢性病的患者人数占总死亡人数的68%[14]。我国已确诊为慢性病的人数为2.6亿[15]，慢性病所导致的死亡人数占我国死亡人数的85%，占我国疾病总负担的近70%[16]。

由此可见，慢性疾病的监管十分重要。慢性病患者可自愿与家庭医生签约，固定双方关系；家庭医生为慢性病患者建立个人档案，详细的记录患者的信息，包括患者的基本信息、健康资料以及健康体检表。远程医疗平台通过“私信与提醒”的功能，对患者实施一对一的健康指导，为慢性病提供详细的用药知识、高危因素、预防知识、饮食知识、运动锻炼等健康知识[17]；可以定期患者面对面或通过私信的方式，对患者进行持续性的护理，掌握患者的健康状况，为患者提供健康服务。

3.3 “零”距离健康指导

利用远程医疗平台中“我的医生”模块，可以实现零距离进行线上知识授教、健康监督以及建议，让签约的患者在线上实现家庭医生签约，包括教育、预防、随访、管理等，从而在资源有限的情况下能高效的丰富家庭医生签约服务，提高县医疗集团的可持续发展能力，缩小城乡医疗服务差别。有效、便捷地调整慢性病药物治疗方案、提高依从性和控制率、降低并发症发生率、减少住院、节约资源。

研究结果显示，心血管疾病患者经过干预后，在认识高血压危害性、自身健康关注、定期身体检查、自身血压知晓率，以及对于高血压的认识度。“零”距离检测健康情况，不仅能有效地将健康观念与行为干预落到实处，达到预期效果，也解决了“两高”患者“看病难、看病贵”的难题。从而有效提高恭城县人民的生活质量，降低了患者的医疗费用，使其的健康管理更加规范化。

3.4 方便民众网上问诊

“互联网＋”远程团队式家庭医生下乡试点，以疾病治疗为主的医学模式转向以健康管理为主的医学模式，从“以患者为中心”转向“以健康为中心”[18]。“互联网+”家庭医生签约服务，能让大医院的专家为患者视频会诊，面对面开药，为需要转诊的患者开通“绿色通道”，优先诊疗；利用信息化平台，让群众少跑腿，让医疗资源下沉，提供高效、便利的就诊途径。除此之外，签约的居民可以预约家庭医生下乡上门服务，一定程度上能解决留守老人有病难治的难题。

4 结语

随着居民生活水平提高，生活方式的改变，家庭医生团队式服务模式不会仅仅局限于试点的县域。而是会从县域里向各个社区普及，因此，我们需要整合社区的各种资源。深入社区服务中心，同时在社区服务中心培养发展健康教练员，帮助社区内以中老年人，通过APP平台进行预约导诊，并为中老年人提供预防保健、健康义诊等健康指导。通过社区医生的健康体检、定期随诊，帮助社区内老人制定社区内老人的健康档案，可以有效预防社区内慢性疾病发生，也可以保障老年人的健康状况。预约导诊可以让社区医生进行上门服务，并与子女进行远程互通，方便子女及时了解父母健康状况，帮助父母进行预约体检、健康状况、康复治疗分析等各项健康服务。