成人创伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的相关危险因素分析

王平，丁长青，蔡嵩，刘柱，王旭光，张玉娜

（南通大学附属丰县医院（江苏省丰县人民医院），江苏 徐州 221700）

0 引言

目前，随着交通等各种致伤因子的日渐增加，以及CT等成像设备在各级医院的渐趋普及，创伤性硬膜下积液（traumatic subdural effusion，TSE）等颅脑损伤合并症也日益常见[1]。TSE是颅脑创伤性损伤后各种原因导致的脑脊液在硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下腔的异常汇聚，尽管各个年龄段均可发生，但更多见于老年人，且多于颅脑创伤后1周内出现，其中部分病例可向慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma,CSDH）演变，一旦形成CSDH则常需手术治疗[2]。本研究选取200例资料完整的成人TSE患者的临床及影像学资料，旨在探讨TSE演变成CSDH的可能危险因素，为临床干预提供一定的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2020年1月本院门诊及住院收治的200例资料完整的成人TSE患者的临床及影像学资料200例患者中，其中男156例，女44例，年龄23～89岁，平均（60.27±1.31）岁。患者均有明确的颅脑创伤史，交通伤151例，坠落伤23例，摔倒伤21例，击打伤15例；双侧积液133例，单侧积液67例。入院时主要症状：头痛头晕（n=166），恶心呕吐（n=72），烦躁不安（n=36），反应迟缓（n=32），精神差（n=27），肢体乏力（n=25），偏瘫（n=12）,抽搐（n=4），视物模糊（n=4），无明显症状（n=42）。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为5～15分，平均（12.57±2.16）分。本组患者均行3次以上的颅脑CT检查，病程中62例患者有MRI检查资料。本研究获得本院医学伦理学委员会审查批准及患者本人或其监护人的知情同意。

1.2 TSE纳入标准

①积液均于颅脑创伤后10天内出现；②颅骨内板下新月形低密度区域，宽度>3mm；③病变区CT值<20Hu；④行增强CT检查者，囊壁无强化。排除标准：①TSE需要手术或其他特殊治者；②TSE手术治疗后形成CSDH；③硬膜下脓肿；④低颅压综合征伴发的硬膜下积液；⑤严重脏器功能不全；⑥药物禁忌证；⑦不能有效配合或资料不完整者[3]。

1.3 TSE演变为CSDH的诊断标准

①颅脑创伤后10d内出现TSE，外伤后3周TSE区演变为硬膜下血肿；②颅骨内板下新月形略低或混杂密度区，CT值>20Hu；③随访MRI可见病变呈与血肿不同时期相符合的信号改变[3]。

1.4 评价指标

测量并记录CT或MRI上首次积液发生的时间、位置范围、CT值、横断位最大厚度及高度、伴发的脑挫伤等伴发症。此外，对全部患者的性别、年龄、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、高血压病史，CT征象（积液部位、CT值、厚度、单侧和双侧、有无脑挫裂伤等伴发症）、出现积液的时间、甘露醇、阿托伐他汀钙片及抗凝剂使用情况及凝血有否异常进行评估。

1.5 治疗及随访

根据患者积液量的变化及症状选择保守或手术治疗方案。所有患者均获门诊CT随访1年，对积液的转归进行评估。根据TSE是否向CSDH的演变，将患者分为血肿组（n=32）及非血肿组（n=168）。

1.6 统计学分析

使用SPSS 22.0进行数据分析，与正态分布一致的测量数据以（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数和率表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。对数据进行Logistic多因素回归分析，以探讨相关的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现

TSE在CT上表现为颅骨内板下见新月形或弧形低密度影（图1-A）；TSE在演变为CSDH过程中可为等密度、等高低混杂密度影（图1-B）；单侧病变可有不同范围程度的脑室受压变形及中线结构向对侧偏移；双侧病变者中线结构可无明显移位。在MRI上可见病变呈与典型血肿不同时期相符合的信号改变。

图1 男性69岁患者颅脑创伤后CT复查图像

2.2 TSE向CSDH演变/转化的相关危险因素分析

本组TSE向CSDH演变的32例（血肿组），未演变的168例（无血肿组）。可能影响TSE向CSDH演变/转化的可能危险因素见表1。单因素分析显示，血肿组与非血肿组相比，在高龄、TSE双侧、位置、厚度、CT值、有无合并脑挫伤、首次积液出现的时间，以及积液后是否使用阿托伐他汀钙片方面的差异，具有统计学意义（P<0.05），两组之间的平均年龄、入院时GCS、甘露醇使用量、高血压病史、抗凝剂使用及血凝状态等因素方面差异无统计学意义意义（P>0.05）。

表1 影响TSE向CSDH演变/转化的单因素分析

2.3 TSE向CSDH演变的多因素分析

对单因素分析中具有统计学意义的年龄（高龄与否）、TSE双侧、位置、厚度、CT值、有无合并脑挫伤、首次积液出现的时间，积液后是否使用阿托伐他汀钙片应用Logistic多因素回归分析，结果发现老年高龄、双侧积液、积液出现早、硬膜下积液较厚、首次积液CT 值高、合并脑挫裂伤、未使用阿托伐他汀钙片是TSE向CSDH演变的独立危险因素，具体见表2。

表2 Logistic多因素回归分析结果

2.4 治疗效果

32例CSDH患者中，除9例较少者行保守治疗以外，其余23例行钻孔引流术，影像学复查血肿逐渐缩小、最终吸收消失，患者症状明显改善。

3 讨论

尽管早在1894年Mayo就提出TSE的概念，但直到1979年Yamada等首次报道TSE演变为CSDH的病例，才引起相关科室医师的关注。此后，相关报道逐年增多，其发生率约为8%～47%[4]。创伤所致的蛛网膜破裂、积液吸收障碍及活瓣形成、血脑屏障破坏、高渗透压及颅内压失衡、脑萎缩等可能为TSE形成的原因。硬膜下血管破裂、纤溶功能亢进、基质金属蛋白酶系的促进作用、蛛网膜出血后修复机制及积液性状改变、IL-8诱导中性粒细胞代谢使新生包膜通透性增加等可能为TSE演变为CSDH的原因[5]。

在临床上，大多数TSE可以自行吸收、部分短期可有进展，小部分（本组16%）可演变成CSDH。其演变病程可较长，但多于3周内出现，且多缺乏典型症状与体征，单凭临床易产生漏误诊，因此，及时进行CT和/或MRI影像学检查可明确诊断结果[6]。影像学易于诊断TSE及其演变成的CSDH，两者均表现为颅骨内板下见新月形或弧形影，主要区别在于CT值或信号特征[7]。TSE在CT上多可见颅骨内板和脑组织间洋葱皮状高密度线(onion skin-like)[8]。MRI可较好显示不同时期血肿的影像学特征，易于区分CT上可能误诊为TSE的呈低密度的慢性期血肿。TSE、CSDH在影像学上还需与硬膜下脓肿鉴别，典型的硬膜下脓肿在影像学上多呈环形强化，周围脑组织水肿[9]。还需与自发性低颅压相鉴别，TSE、CSDH颅压正常，而自发性颅内低血压常并发双侧硬脑膜下积液，还多伴硬脑膜增厚及带状强化、颅内静脉结构充盈、垂体充血增大及脑下垂等改变[10-11]。对TSE演变为CSDH相关病例的危险因素进行分析归纳，可早发现、及时干预，减少或避免产生不良结局。

本组病例单因素分析显示，老年高龄TSE患者更易演变为CSDH，可能是由于老年高龄患者均有不同程度的脑萎缩，硬膜下腔相对扩大，脑组织及血管可塑性及弹性降低，桥静脉相对充盈延长，因此，其相比年轻人更易遭受损伤。另外，老年高龄患者合并症通常较多，造成复发性CSDH的风险也较高[12]。尽管有研究表明，术前服用抗凝药物是CSDH术后复发的独立危险因素[13]，但本研究中抗凝剂的使用在TSE演变为CSDH过程中差异无统计学意义，可能与本组病例凝血功能正常有关。应用甘露醇降颅压可降低颅脑损伤术后患者TSE的发生率[14]。本研究中两组仅部分颅内压较高者应用甘露醇，两组在使用量上差异无统计学意义，CSDH组患者的平均颅压偏高，因而使用天数稍多，多因素分析其并无统计学意义。阿托伐他汀钙可抑制血管内皮的炎症反应，阻断IL-8等诱导的炎症细胞的浸润、趋化及血管增生，降低脑水肿程度，减少TSE转化为CSDH的发生率[15-16]。积液出现时间越早、越厚、范围越大，局部外膜形成后发生出血的概率增大；CT值越高，提示蛋白含量高，CSDH形成的概率也增高[1]。本研究多因素分析结果，与文献报道相近，提示首次积液出现的时间[1,3]、TSE双侧及厚度[1,3,17]、有无合并脑挫伤、积液后是否使用阿托伐他汀钙片[3]是TSE演变为CSDH的独立危险因素。

本组CSDH大多采取钻孔引流术以引流血肿，降低颅内压，少部分出血量较少、患者手术意愿较小者采取保守治疗，均获得较好预后。

本研究不足之处：入组病例相对较少，病例选择可能存在偏倚，仍需多中心、大样本量研究以进行分析评价。

综上所述，老年高龄、双侧积液、积液出现早、硬膜下积液较厚、首次积液CT 值高、合并脑挫裂伤、未使用阿托伐他汀钙片可能是TSE向CSDH演变的独立危险因素，对于临床决策及干预具有一定的指导意义。