程序化清单管理模式对危重症机械通气患者VAP 发生率、机械通气时间的影响

罗银燕，徐振虎，毛秀莲，张宗雪

（广东省农垦中心医院，广东 湛江 524000）

0 引言

机械通气是一种经口鼻或气管置入通气设备改善呼吸的方式，能有效改善肺功能，提升临床治疗效果，但机械通气在一定程度上会损伤其机体呼吸道的屏障功能，进而极易导致呼吸感染、呼吸机相关肺炎（VAP）等并发症[1-2]。因此机械通气期间需加强管理，以提升诊疗效率，改善预后，同时降低患者家庭的经济负担。国际ICU组织人员开发一种简单的电子决策支持工具，即早期识别及治疗急性危重症患者的程序化清单查房管理系统（CERTAIN），该系统能实现重症评估及治疗标准化，同时能整合医疗护理流程，改善患者结局。因此本研究对危重症机械通气患者实施程序化清单管理模式，以探究对VAP 发生率、机械通气时间等的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年1 月-2020 年8 月于广东省农垦中心医院ICU 行机械通气的危重症患者78 例，随机分两组，观察组与对照组，每组各39 例。观察组中男23 例，女16 例，年龄35～86 岁，平均（60.53±6.78）岁，平均APACHII 评分（19.86±3.59）分，机械通气：有创通气22 例、无创通气17 例，合并症：糖尿病7 例，冠心病6 例，高血压11 例；对照组男22 例，女17 例，年龄34～87 岁，平均（61.13±6.65）岁，平均APACHII评分（19.37±3.88）分，机械通气：有创通气23 例、无创通气16 例，合并症：糖尿病8 例，冠心病5 例，高血压10 例。比对两组年龄、性别及平均APACHII评分等基线资料提示无显著性可比差异（P ＞0.05）。

纳入标准：①均为首次入住ICU；②病例资料完整，年龄≥18 岁；③住院时间＞72h；④患者或其家属自愿参与研究，且于知情书上署名。排除标准：①由外院转入且已气管插管；②入科时已伴有院内感染，如导管相关性尿路感染、VAP 等；③入科时已脑死亡；④需转其他医院；⑤不配合传统或者CERTAIN 查房；⑥基线资料缺失。

1.2 方法

（1）对照组：实施常规方案，监测并记录ICU 患者生命特征动态，且为其安排安静适宜的医疗环境，定时清理口、鼻腔及呼吸道内的分泌物[4]。护理人员遵从循证指南，设计查房清单，如呼吸机管路管理、规范肠内营养及口腔护理管理等，通过纸质清单加强管理[6]。

（2）观察组：实施程序化清单管理模式。方案如下：科室对医护人员分批进行培训规范培训3 次，2h/次。培训内容为电子CERTAIN 系统，以此量化为危重症患者查房所涵盖的所有护理管理项目。培训项目包含：谵妄评估与治疗、镇静暂停、疼痛情况、如何评估血管活性药物、床头抬高位、肺保护性通气情况、液体平衡及电解质调节情况、自主呼吸试验情况、控制血糖、营养情况、应激性溃疡及深静脉血栓预防、抗菌药物应用情况、药物评估及导管等情况、皮肤及伤口护理问题、皮肤及伤口护理、转出ICU 情况等，共包含2个条目。医护人员按照电子CERTAIN 系统的清单标准进行查房管理，且将科室医护人员进行分组，由科室主任、主治医师、护士长、呼吸科室医师、护理人员、营养师等组成，每组配备平板电脑一台。每组每日查房时携带平板，据系统清单逐一查房，对于最易遗漏的项目记录，后登记查房时间。查房结束后由主管医师逐一项目总结并电子签名。后由护士长于每日11:00通过电子系统监控清单使用情况，对于未签名的项目提醒及问询原因，便于后续跟踪。

1.3 观察指标

（1）比对两组VAP 及不良事件发生率。VAP 诊断标准为：机械通气时间＞48h 且符合以下≥2 种情况。①白细胞计数＜4.0×109/L 或＞10.0×109/L；②发热且体温＞38℃或体温上升至超过基础体温1℃；③脓性分泌物，细菌培养发现呼吸道病原菌，显微镜检查白细胞＞25/LP，鳞状上皮细胞＜10/LP；④肺部听诊伴明显湿啰音[5]。

（2）比对两组机械通气时间、ICU 住院时间。

（3）比对两组患者管理满意度。通过科室自制满意度调查问卷评估，问卷内容包含25 个问题，主要从分泌物清理、呼吸机管道管理、用药指导等等方面评价，问卷满分100 分，分为4 个评价等级，即非常满意≥86 分、满意76～85 分、基本满意66～75 分、不满意则≤65 分。管理满意度=（每组例数—不满意例数）×100%/每组例数。

1.4 统计学分析

运用SPSS 23.0 软件分析数据，计量资料以（）代表行t检验，计数资料以[n（%）]代表行χ2检验，P ＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比对两组VAP及不良事件发生率

观察组VAP 及不良事件发生率均低于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 比对两组VAP及不良事件发生率（n，%）

2.2 比对两组机械通气时间、ICU住院时间

观察组机械通气时间、ICU 住院时间均短于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 比对两组机械通气时间、ICU住院时间（）

表2 比对两组机械通气时间、ICU住院时间（）

2.3 比对两组患者管理满意度

观察组管理满意度94.87%高于对照组82.05%（P ＜0.05），见表3。

表3 比对两组患者管理满意度[n（%）]

3 讨论

ICU 中危重症患者较多，且患者所需日常监护、治疗与航空业有诸多地方相似，且均需对较为复杂、多系统对象及时评估、管理，一旦出现差错均会导致严重不良事件。因此ICU 医护人员需加强核查[6]。相关研究报道，电子CERTAIN 系统应用后，能显著改善肺保护性通气策略的遗漏方面具有显著作用[7]。因此本研究对危重症机械通气患者实施程序化清单管理模式，探讨对VAP 发生率、机械通气时间、管理满意度的影响。

经过实施程序化清单管理模式，调查发现观察组VAP 及不良事件发生率均低于对照组，且机械通气时间、ICU 住院时间均短于对照组，观察组管理满意度94.87%高于对照组82.05%（P ＜0.05），表明实施程序化电子CERTAIN 系统后，能显著降低危重症患者ICU 中VAP 及不良事件发生率，缩短通气时间及ICU 住院时间，改善患者对科室护理管理满意度。电子CERTAIN 系统的应用，能将每日查房工作量化、程序化，且依据其中20 个条目逐一进行对照查房，深刻认知患者病情及护理管理项目，重点对患者行个体化治疗及护理管理。且经过分析程序化清单管理模式的应用，可作为评估医护人员专业能力的便捷工具，且CERTAIN 系统具备两个模块，即稳定、查房模块，两个模块能辅助医师对每日查房工作程序化，在20 个条目实施后，有主管医师签字，且由系统后台监管，避免清单项目遗漏或错误，以规律化、系统化ICU 患者的每日查房工作[8]。通过程序化清单管理模式可有条不紊地开展科室护理管理工作，避免工作的疏漏，且能提升医护人员的专业水平，改善其工作心态，因而可为患者提供更优质的护理管理措施，辅助提升患者满意度。因此程序化清单管理模式能降低VAP 发生率，缩短通气时间，改善患者满意度。

综上所述，危重症机械通气患者实施程序化清单管理模式，可显著降低VAP 及不良事件发生率，缩短患者机械通气时间及ICU 住院时间，改善患者对科室的护理管理满意度。