绘画艺术疗法干预乳腺癌患者心理及生活质量的研究进展

王芳芳，闫惠，曹雪东，苏亚盼，暴银素

（1.河南中医药大学 护理学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

0 引言

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，且发病率逐年上升且呈现年轻化的趋势[1]。2019 年美国的流行病学调查显示，乳腺癌的患病率为30%，死亡率为15%[2]。49.1%的乳腺癌患者有焦虑或抑郁等心理问题，它给患者的生活质量造成了严重影响[3]。国内外绘画艺术疗法干预乳腺癌患者心理与生活质量的研究仅有少量的临床试验研究，因此本文对国内外绘画艺术疗法干预乳腺癌患者心理及生活质量的临床研究进行梳理，以期为临床绘画艺术疗法护理乳腺癌患者提供借鉴。

1 艺术疗法在医学领域的研究

1.1 艺术疗法的发展历史

在人类历史文明的萌芽时期，艺术被作为一种思想和观念沟通的工具。直到20 世纪40 年代，艺术疗法经过不断的发展，成为一门独立的学科，被应用于许多疾病的治疗。艺术疗法是心理学的重要治疗方法之一。艺术作为主要的沟通媒介之一，人们通过艺术创作本身，或者对创作过程以及对艺术作品的思考，提升自我认知能力及压力应对能力，从而达到对患者心理问题治疗的目的[3]。艺术治疗的主要手法有:绘画、音乐、诗歌、摄影、戏剧等[4]。目前绘画艺术疗法不仅应用于精神类疾病，还被用于大学生心理建设及癌症患者的心理辅导等[5-6]。

1.2 绘画艺术疗法的应用研究

绘画艺术疗法是艺术疗法的一个极其重要组成部分，在历史的发展长河中同样也得到了发展。绘画艺术疗法的关键不在绘画技巧，重要的是将绘画作为主要的沟通媒介，在艺术创作的过程中缓解绘画者的心理压力、解决内心的思想冲突、提升自我保护意识，从而实现治疗患者心理问题的目的。20世纪中后期国外就将绘画艺术疗法作为艺术治疗的方法之一应用于各种疾病的治疗。但是绘画艺术疗法在中国的应用较晚，直到20 世纪90 年代绘画艺术在中国临床的应用才陆续出现，它在国内最先应用于精神分裂症的患者的心理治疗。目前，绘画艺术疗法在中国的发展不断深入，关于绘画艺术疗法的研究也逐渐的增多。但是关于绘画艺术疗法干预乳腺癌患者的研究尚比较薄弱，且多为临床随机对照试验，缺乏对研究的梳理总结与创新。

2 绘画艺术疗法在乳腺癌患者中的应用

2.1 国内外绘画艺术疗法干预乳腺癌患者的比较研究

国内外对于绘画艺术疗法差异性较大。国内的研究报道绘画艺术疗法主要分为5 大步骤：准备舒适的体位和安静的环境，放松练习，绘画指导，自由选择绘画的内容，总结绘画历程及情感交流[8]。国外的绘画艺术疗法的操作步骤主要分为3 大步骤：患者将感觉转化为身体形象的图画，通过形状和颜色来表达身体的不同感觉，总结与分享绘画过程[9]。国内外的差异在于国内的更关注患者的舒适体验，国外更注重患者的自我真实感觉在画作上的反馈。国内绘画干预乳腺癌患者大多数是一次治疗，国外绘画艺术疗法干预乳腺癌患者的心理问题多为6～8个周期，或者随访更长的时间[10]。因此此类研究国外的结局指标更加全面，收集的数据更加丰富，国内研究相比较国外在方案的设计上有待于完善[11]。

3 绘画艺术疗法干预乳腺癌患者心理问题的研究

3.1 绘画艺术疗法干预乳腺癌患者焦虑的研究

乳腺癌术后化疗病人，疾病本身就是应激源，加之化疗药物在患者身体里产生的不良反应，导致病人出现焦虑、抑郁情绪[12-13]。Ju 等[14]研究表明，42.4%的乳腺癌患者存在焦虑等心理问题。研究表明绘画艺术疗法是一种科学的减轻乳腺癌化疗患者焦虑的方法[15]。绘画艺术疗法以绘画疗法作为重要的物质载体，通过绘画实现自身注意力的分散，避免了患者对心理问题的过度关注，因此可以缓解患者紧张感，让肌肉和神经系统维持在正常的范围内，从而改善患者的心理问题[16]。郭雅娟等[17]通过绘画艺术疗法对乳腺癌化疗患者进行干预，结果表明绘画艺术疗法可以显著改善乳腺癌化疗患者的焦虑水平。

3.2 绘画艺术疗法干预乳腺癌患者抑郁的研究

流行病学调查显示乳腺癌患者抑郁的患病率为38.2%，与之相关的因素包括年龄、婚姻状况、受教育程度、癌症分期等多种因素[18]。Bozcuk 等[19]采用类实验的方法，对48 例癌症化疗患者进行为期6 周的自由绘画的治疗，对照组进行常规护理，绘画结束后，研究人员鼓励患者对绘画的意义和主题进行详细的叙述，让患者通过绘画发挥象征性语言，突显潜意识的内心活动，表达内心深处的情感和思想，释放储存许久的情绪，结果显示，试验组患者抑郁水平相比较对照组得到了显著的改善。A-C Svensk 等[20]将42 名女性患者随机分为干预组20例和对照组21 例，干预组每周进行1 小时的艺术治疗，对照组常规护理，放疗前、放疗后2 个月、6 个月进行了3 次测量抑郁水平的测量，研究的结果显示试验组乳腺癌患者的抑郁程度得到了明显的改善。

4 绘画艺术疗法干预乳腺癌患者生活质量的研究

4.1 绘画艺术疗法干预乳腺癌化疗患者恶心、呕吐

根据临床的观察和文献的查阅，恶心、呕吐是肿瘤患者化疗患者最常见的不良反应之一，急性恶心、呕吐通常发生在患者化疗后24h 内，因为其严重的身体不适，对患者的生活质量造成了严重的影响，降低患者对癌症治疗的依从性，最终影响患者的治疗效果和生存率。乳腺癌化疗药物主要是通过影响中枢神经系统及胃肠道5-羟色胺受体产生恶心呕吐。此外化疗药物也会损伤胃黏膜，并导致胃动力不足[21]。当患者处于焦虑、紧张、恐惧等的心理状态下，会导致副交感神经功能增强，胃肠蠕动增加，甚至强烈收缩，从而引起恶心、呕吐等症状[22]。绘画艺术疗法的优势是避免了患者对自身治疗的过度关注，从而降低肌肉的紧张感和交感神经的兴奋性增强了患者对疼痛、恶心、呕吐的耐受能力，降低了大脑呕吐中枢对化疗药物的敏感性。患者在完全放松的状态进行绘画疗法，让自己沉浸于美好的意境中，压抑、紧张、无助的情绪逐渐的得到弱化，积极、乐观的情绪体验逐渐的得到增强，减轻了患者恶心、呕吐的不适感[23]。彭昕[24]运用自身前后对照的方法对200 例乳腺癌化疗患者进行干预，采用生活质量指数量表进行分析，研究表明绘画艺术疗法能够帮助患者表达内在冲突，减轻焦虑的程度，同时促进了患者情绪稳定，转移了患者的注意力，有效缓解了乳腺癌化疗患者恶心、呕吐的症状，提高了患者的生活质量。

4.2 绘画艺术疗法改善乳腺癌患者癌因性疲劳水平

患者的癌因性疲乏与癌症本身以及治疗密切相关，并且可以伴随患者较长的时间，极大地影响了患者日常生活质量[25]。癌因性疲乏是乳腺癌患者最常见的症状之一，乳腺癌患者癌因性疲劳的发生率是36%～60%[26-27]。美国国家综合癌症网将癌因性疲劳定义为：与癌症或癌症治疗有关的令人沮丧的、持续的、主观的疲倦或疲惫感，并且会干扰正常生活[28]。有氧训练被用来干预乳腺癌患者的癌因性疲乏，其治疗效果仅为轻微至中度[29]。Matthias Kröz 等[30]研究了一个为期10 周的多模式项目治疗癌因性平疲乏，该项目包括心理教育、神经节律和绘画艺术疗法，结果发现多模式的治疗效果明显的优于有单纯的氧训练治疗。Gil Bar-Sela 等[31]对60 名癌症患者进行每周一次，连续13 个疗程的绘画艺术疗法的干预，在每个疗程完成前，研究人员干预组患者的癌因性疲乏得到了显著的改善。

5 绘画艺术疗法干预乳腺癌患者测量量表的研究

绘画艺术疗法干预乳腺癌在国内外均有研究，但是因为没有统一的量表，多是采用通用的心理量表或者生活质量量表，其测量工具没有特异性，在一定程度上阻碍了临床研究。Kröz 等[32]构建了乳腺癌患者绘画艺术疗法效果测评量表，该量表共计4个维度，22 个条目，包括治疗一致性与放松11 个条目，内在发展与情绪6 个条目，艺术技能3 个条目和任务一致性2 个条目。该量表克朗巴哈系数0.966，重测信度=0.888。该量表具有良好的效度和信度，可作为临床上绘画艺术疗法干预乳腺癌患者受益情况的评价指标。查阅大量的研究资料发现该量表目前还没有进行汉化。

6 小结

综上所述绘画艺术疗法可以改善乳腺癌患者焦虑、抑郁、减轻恶心、呕吐的程度、缓解乳腺癌患者的癌因性疲乏。国内外绘画艺术疗法干预乳腺癌的相关的研究仅有数篇，且均为单中心的研究，尚缺乏多中心大样本的研究。国内外的研究在绘画的内容上尚未实现统一化，有自由绘画，主题绘画，色彩的填充，尚没有研究来证明哪种绘画方式对乳腺癌患者更有效。目前绘画艺术疗法干预乳腺癌患者的结局指标主要集中在心理和生活质量，结局指标较为单一，有待更多的临床创新研究。